Handboek MKG-codering

16Symptomen, tekens en andere slecht gedefinieerdepathologieënIn de ICD-9-CM classificatie worden symptomen en tekens op twee verschillende wijzen geclassificeerd.Een symptoom dat specifiek is voor een orgaanpathologie wordt ondergebracht in het met ditorgaan corresponderende hoofdstuk. Symptomen die kunnen corresponderen met meer dan één pathologieof etiologie, worden geclassificeerd in dit hoofdstuk.Een «teken» laat de clinicus toe tijdens het onderzoek de aanwezigheid van een ziekte objectief vastte stellen. Onder «symptoom» verstaat men een subjectieve waarneming of klacht van de patiënt, diede clinicus niet kan objectiveren door concrete feiten.Wanneer moet men een code uit dit hoofdstuk gebruiken ?Over het algemeen dringt het gebruik van een code uit dit hoofdstuk zich op in de volgende gevallen:• Belangrijke symptomen/tekens die bijkomende informatie verstrekken voor de verzorging in hetkader van een reeds gekende pathologieVoorbeeld 16 1: ascites (789.5x) in het kader van een levercirrose kan worden gecodeerd• Men vindt geen precieze diagnose in de andere hoofdstukken en het teken of symptoom maaktgeen deel uit van een reeds aangeduide pathologie.Wanneer mag men symptomen en tekens niet gebruiken in de codering ?Tekens en symptomen mogen niet voorkomen in de minimale klinische gegevens:• als ze deel uitmaken van de gebruikelijke uiting van de pathologie:Voorbeeld 16 2: wheezing (786.07) bij een astmacrisis• als het medisch verslag niet duidelijk aantoont dat sommige tekens en symptomen van een abnormaleomvang zijn of een belangrijke verergering van de pathologie vormen.Voorbeeld 16 3: verlies van eetlust en/of weigering van voeding tijdens een gastro-enteritis isvolkomen normaal en mag in geen geval worden gecodeerd met de code voor anorexia(783.0)Wanneer mag een teken/symptoom gebruikt worden als hoofddiagnose ?Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een symptoom en wanneer na bijkomend onderzoekgeen precieze diagnose kan worden gesteld of als geen enkele preciezere diagnose de oorzaak vanhet symptoom verklaart, dan behoudt men het symptoom als hoofddiagnose.Voorbeeld 16 4: een kind wordt opgenomen wegens koorts. Na onderzoek vindt de pediatergeen enkele infectiehaard of andere oorzaak die de koorts verklaart; men behoudt dan het klinischeteken als hoofdcode (Fever: 780.6).Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een symptoom en alvorens een precieze pathologie kanbevestigd worden, besluit het ziekenhuis de patiënt door te verwijzen naar een ander ziekenhuis omde diagnose uit te werken; het symptoom of het teken kan dan worden gebruikt als hoofddiagnose.Voorbeeld 16 5: een patiënt wordt opgenomen voor precordiale pijn. Het ECG en de biologieleveren geen gegevens op om een diagnose te ondersteunen. Het ziekenhuis besluit depatiënt door te verwijzen naar een ander ziekenhuis voor een coronarografie en eventuele behandeling.De diagnose kan in dit stadium precordiale pijn zijn (786.51: precordial pain).ICD-9-CM Codering handboek 219Officiële versie 2007