Handboek MKG-codering

Wanneer een symptoom van voorbijgaande aard is en er geen enkele diagnose is die dit symptoomkan verklaren, dan kan het symptoom als hoofddiagnose worden genomen.Voorbeeld 16 6: een patiënt wordt gehospitaliseerd voor bijkomende onderzoeken wegens«malaise en recurrente, transitoire absences». Na bijkomend onderzoek wordt geen enkelediagnose gesteld. Het symptoom kan worden genomen als hoofddiagnose (780.2: Syncope)Wanneer moet men tekens en symptomen toevoegen als nevendiagnose ?Als een symptoom of klinisch teken niet systematisch deel uitmaakt van een pathologie, maar deaanwezigheid ervan wijst op een ernstigere klinische toestand, dan codeert men dit teken als bijkomendediagnose.Voorbeeld 16 7: een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van een longneoplasmamet metastase. De arts merkt dat de patiënt vermagerd is. Hoewel vermagering weliswaardeel kan uitmaken van het gebruikelijke klinisch beeld van oncologische patiënten, kan deomvang van de vermagering toch ook een factor van bijkomende morbiditeit zijn. In dit gevalkan het gewichtsverlies worden beschouwd als nevendiagnose (783.21 loss of weight).Als het symptoom of teken deel uitmaakt van twee simultaan aanwezige pathologieën, dan codeertmen deze twee pathologieën, maar niet het teken of symptoom behalve ze de criteria van neven diagnoseontmoeten.Voorbeeld 16 8: een patiënt meldt zich aan met vage thoracale pijn. De oppuntstelling brengteen coronaropathie en pleuritis aan het licht. De twee pathologieën worden gecodeerd, maarhet symptoom niet.Niet specifieke abnormale resultaten en andere slecht gedefinieerde manifestatiesDoor de groeiende informatisering van de medische dossiers vindt men in de hospitalisatieverslagenen in de ontslagbrieven steeds vaker de resultaten van verschillende onderzoeken en analyses. Somsgaat het gewoon om een automatische ‘import’ van de conclusie van de verschillende onderzoeken(anatomopathologie, radiologie-onderzoeken, biologie), soms om gedocumenteerde resultaten of resultatenmet bijkomende aantekeningen van de voor de hospitalisatie verantwoordelijke arts. Eengroot deel van deze resultaten maakt een vast onderdeel uit van de door de arts gediagnosticeerdepathologie of pathologieën.De gouden regel die voor alles moet worden nageleefd, is:Geen enkel abnormaal resultaat mag automatisch worden gecodeerd door een van de codes in dithoofdstuk. Zoals voor de andere diagnoses volgt het gebruik van de codes uit dit hoofdstuk de algemenecodeerregels die beschreven worden in de voorafgaande hoofdstukken.De abnormale resultaten die de arts duidelijk naar voren brengt, maar waarvoor hij geen enkele causalepathologie vindt of waarvoor hij de patiënt doorverwijst naar ambulante onderzoeken na de hospitalisatie,kunnen daarentegen worden gecodeerd met de gepaste codes uit dit hoofdstuk.Voor abnormale resultaten waar de behandelende ziekenhuisarts verder geen bijkomende aandachtaan schenkt, moet men medisch advies vragen alvorens deze resultaten te coderen. De arts verantwoordelijkvoor MKG zal - vooraleer deze resultaten eventueel te coderen - oordelen of het nuttig isom al dan niet contact op te nemen met de voor de hospitalisatie verantwoordelijke arts.Ongekende of slecht gedefinieerde oorzaken van morbiditeit en mortaliteitDe codes van de laatste sectie van dit hoofdstuk kunnen pas worden gebruikt als hoofddiagnose alsgeen enkel ander element toelaat een meer precieze diagnose te vinden.Voorbeeld 16 9: seniliteit bij bejaarden (797 Senility without mention of psychosis).ICD-9-CM Codering handboek 220Officiële versie 2007