Handboek MKG-codering

Voorbeelden F 4:• Raynaud’s syndroom (443.0) vereist een bijkomende code om gangreen te registreren (785.4),maar enkel als het gangreen vermeld werd in het medisch dossier• Urinary tract infection (599.0) (urineweginfectie, lokalisatie niet gespecificeerd) vereist een bijkomendecode voor het infectieus agens, als het gedocumenteerd is, zoals bijvoorbeeld een positieveE.Coli cultuur (041.4).Vermijd onoordeelkundige toekennen van meerdere codesOnoordeelkundig coderen van irrelevante informatie dient vermeden te worden. Bijvoorbeeld, codesvoor symptomen of tekens die kenmerkend zijn voor de diagnose en er een integraal deel van uitmakendienen niet gecodeerd te worden. Codes worden nooit toegekend enkel op basis van technische onderzoeken,zoals labo, RX, ECG, tenzij de diagnose bevestigd wordt door de arts.Codes zouden niet geregistreerd moeten worden als ze niet voldoen aan de MZG (Minimale ZiekenhuisGegevens) criteria. Bijvoorbeeld, diagnostische rapporten vermelden vaak zaken zoals hiatale hernia,atelectase en rechter bundel tak blok zonder indicatie van enige relevantie naar de gegeven zorgen.Deze code toekennen is niet aangewezen, tenzij de arts documentatie verschaft die het belang van deaandoening voor de verblijfsepisode aantoont.Niet specifieke codes worden nooit gebruikt indien een meer specifieke code al toegekend is. Zo wordtvoor eenzelfde aandoening niet de code van een urineweginfectie zonder gekende lokalisatie (599.0)toegekend als er al de code 590.80 (pyelonephritis, unspecified) (niet gespecificeerde pyelonefritis)voor is gebruikt tijdens dat verblijf.Codeer niet bevestigde diagnoses alsof ze wel bevestigd zijnAls de diagnose voor een opgenomen patiënt op het moment van ontslag als, “waarschijnlijk”, “mogelijk”,“vermoedelijk”, “twijfelachtig”, “?”, “ uit te sluiten” geklasseerd wordt, dan dient de aandoening gecodeerden vermeld te worden alsof de diagnose zeker aanwezig is.Artsen zijn er vaak niet van bewust dat de officiële codeerregels vereisen dat een vermoedelijke diagnosegecodeerd dient te worden alsof ze zeker is.Voorbeelden F 5:• Een patiënt wordt opgenomen met zware gegeneraliseerde abdominale pijn. De diagnostischeconclusie van de arts is: abdominale pijn, waarschijnlijk ten gevolge van acute gastritis (535.00).Enkel de code voor de gastritis wordt toegekend, daar de pijn impliciet in de diagnose zit• Patiënt opgenomen met de diagnose van vermoedelijk peptic ulcer (ulcus pepticum) 533.90• Patiënt met de diagnose van mogelijks posttraumatic brain syndrome, nonpsychotic 310.2(postcommotioneel syndroom, niet psychotische psychische stoornissen)Onderscheid tussen “uit te sluiten” en “uitgesloten”Het is belangrijk een verschil te maken tussen de termen “uit te sluiten”, wat aangeeft dat een bepaaldediagnose nog steeds als mogelijk wordt beschouwd, en “uitgesloten”, wat aangeeft dat een diagnose,die aanvankelijk als mogelijk werd beschouwd, nu niet langer als optie wordt weerhouden.Diagnoses voorafgegaan door de woorden “uit te sluiten” worden voor overnachtende patiënten gecodeerdalsof ze waarschijnlijk of vermoedelijk zijn. Een diagnose omschreven als “uitgesloten” wordt nooitgecodeerd. Als er een andere diagnose werd geïdentificeerd, dan dient die weerhouden te worden; anderskan enkel een code voor het zich voordoend symptoom of voor de voorafgaande aandoening toegewezenwordenVoorbeelden F 6:• Acute appendicitis is uitgesloten. Een divertikel van Meckel werd peroperatief aangetroffen :751.0• De diagnose van angiodysplasie van het colon is uit te sluiten : 569.84Acute en chronische toestandenIndien een aandoening als zowel acuut (of subacuut) als chronisch wordt beschreven, dan dient ze gecodeerdte worden volgens de termen in de alfabetische lijst of index. Als aparte subtermen voor acuut(en subacuut) en chronisch worden vermeld op het zelfde niveau van inspringen in de alfabetische lijstof index, worden beide codes toegekend, en de code voor de acute toestand wordt eerst vermeld. Eenaandoening die beschreven wordt als subacuut wordt gecodeerd als acuut indien er geen aparte entry isvoor subacuut.Handboek ICD-9-CM Codering2007/2008 officiële versie34