Handboek MKG-codering

De artsen vergeten in het eindverslag soms pathologieën te vermelden die optraden tijdens het verblijf,maar die afwezig zijn bij het verlaten van het ziekenhuis. Op die manier worden aandoeningen zoalseen infectie van de urinewegen of een dehydratatie vaak vergeten in de diagnoses, hoewel ze voorkomenin het dossier via handgeschreven nota's, behandelingsopdrachten, labresultaten (zie hoofdstuk 3:Nevendiagnoses).Deze pathologieën die wel gedocumenteerd worden in het medisch dossier maar niet in de ontslagbriefstaan, kunnen in de MKG worden gecodeerd na consultatie van de arts.Als er voldoende informatie is die erop wijst dat een ontbrekende diagnose moet worden gecodeerd,dan moet de arts worden geraadpleegd: er mag geen enkele diagnose worden toegevoegd zonder detoestemming van de arts.Voorbeeld D 1:Een radiografie van de thorax vermeldt «enig pleuravocht met passieve atelectase». De analyse vanhet medisch dossier vermeldt geen enkel respiratoir probleem. Noch het pleuravocht, en nog minderde atelectase, mogen worden gecodeerd.De conclusies bevatten soms antecedenten of diagnoses die niet voldoen aan de coderingscriteria vande MKG. Daarom is het belangrijk om het medisch dossier te herlezen, rekening houdend met de coderingsregels,om te bepalen welke diagnoses werkelijk kunnen worden gecodeerd voor het verblijf.Het is gebruikelijk de eerste diagnose van de lijst te nemen als hoofddiagnose; vele artsen kennen echterde coderingsregels niet en daarom kan deze werkwijze niet altijd worden gevolgd. Gezien het belangvan de juiste aanduiding van de hoofddiagnose bij de registratie van de pathologieën, verzekert de codeerderzich ervan dat deze laatste goed gedocumenteerd is in het medisch dossier. Als blijkt dat eenandere diagnose moet worden aangeduid als hoofddiagnose of als een pathologie niet kan wordenvermeld, moet de codeerder de regels volgen voor het bekomen van de hoofddiagnose en zich tot dearts wenden voor goedkeuring.Een goed opgesteld ontslagverslag biedt een overzicht van het ziekenhuisverblijf: het bevat de redenvan de opname, de vastgestelde significante pathologieën, de toegepaste behandelingen, de evolutievan de patiënt, de conclusies, de nodige opvolging en het eindverslag van de diagnoses.Aan de hand van de analyse van de stukken in het medisch dossier kan de codering nauwkeurigergebeuren. Een diagnose van een fractuur geeft wel vaak weer om welk bot het gaat, maar niet altijd deprecieze plaats van de fractuur: de visualisatie van de radiografie en het operatieverslag kunnen dezeinformatie verschaffen. Deze informatie die minder nauwkeurig was in het ontslagverslag, is nauwkeurigeropgenomen in het medisch dossier.Door de analyse van het medisch dossier vermijdt men dat bepaalde informatie over het hoofd wordtgezien. Dit geeft de codeerder echter geen toestemming om een diagnose af te leiden zonder eerst dearts te raadplegen. Als de behandelingsfiche preciseert welke behandeling werd gegeven, kan de codeerdergeen diagnose afleiden louter op basis van de toediening van een geneesmiddel.Voorbeeld D 2:Een diagnose van pneumonie verduidelijkt niet altijd welke kiem verantwoordelijk is. Het resultaat vande analyse van de expectoraties kan deze informatie soms leveren (1 kiem). De arts moet worden ge-Handboek ICD-9-CM Codering2007/2008 officiële versie27