Programevaluering - CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Ved at forlænge inklusionsperioden forskydes de øvrige intervaller i forhold til dette,således at årskontrollerne kommer til at ligge i 2013.Årskontrollerne er vigtige for evaluering af temaer som egenomsorgsevne,genindlæggelser, fastholdelse af livsstilsændringer, compliance etc..Der er p.t. ca. 80 patienter inkluderet, og der inkluderes frem til 31-12-2012 hvorefterbesøg, kontroller med mere foregår i 2013 frem til evalueringen.Information om projektet til henvisende instanser er øget for at øge antallet afhenvisninger.De indsamlede data vil blive bearbejdet i løbet af efteråret 2013 med henblik på formidlingomkring januar 2014.Projektets sammenhæng1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs afregionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt størreindsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdomProjektet udspringer fra det generelle forløbsprogram for hjerte – kar med anbefalinger.Ligeså er pakkeforløbenes rehabilitering at finde i forløbsprogrammet for hjerte – kar.Programmet og hjertepakkerne er implementeret, hvor rehabiliteringsforløbet fase 2foregår i regi af hjertemedicinsk ambulatorium.I Region Midt er der stor fokus på kronikerindsatsen og Det Nære Sundhedsvæsen, hvordels patienternes mestringsevne er i fokus sammen med fokus på sundhedstilbud iborgerens nærmiljø. Ligeledes er der stor fokus i Midtklyngen på projekter, der går påtværs af sektorer med omlægning af patientforløb, hvilket også medicinsk afdelingarbejder med.I hjertemedicinsk ambulatorium er der en hjertesvigtsklinik, der varetager patientforløbfor denne gruppe patienter.Formål2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formuleredemålsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendteændringer til denne målsætning:Projektet skal ses i relation til forløbsprogrammet for hjertekarsygdom, hvori deranbefales en rehabiliteringsindsats, som er individuelt tilpasset og differentieret ud frapatientens sociale baggrund. I forløbsprogrammet for hjertekarsygdom henvises til enundersøgelse, der dokumenterer, at det kan lade sig gøre at fastholde lavt uddannede ogbelastede patienter ved en intensiveret, systematisk visitation og individuelt tilrettedetilbud.Ideen til projektet udsprang derudover fra erfarings viden i forhold til en i forvejen sårbargruppe, der ofte kom i en god fase i løbet af en rehabiliteringsfase, hvorefter patienterne”blev sluppet”. En del af disse patienter blev genhenvist efter nogen tid (ofte efter en akutindlæggelse), hvor de selv havde seponeret den medicinske behandling og hvor vægtenvar steget betydeligt samtidig med, at de andre interventioner var glemt.I dette projekt, som er individuelt tilpasset, ”slippes” patienten ikke, men har en kontakt tilsygeplejerskerne med intervaller i henhold til protokollen.Endvidere har projektet en bredere vifte af tilbud til udsatte patienter.Formål:Side 112