A mis padres, Emilio y Juani - Universidad de Huelva

Código de identificación:
Primera y última letra
de tu nombre
Primera y última letra
del nombre de tu madre
Rodea con un círculo la opción correspondiente:
NOMBRE TELEFONO
SEXO Hombre Mujer EDAD
ESTUDIOS Sin estudios Primarios Secundarios Medios Superiores
NIVEL ECONÓMICO Bajo Medio-bajo Medio Medio-alto Alto
¿Vives actualmente con alguien que fume regularmente cigarrillos? SI NO
¿Has padecido alguna enfermedad relacionada con el consumo de tabaco? SI NO
¿Padeces o has padecido algún familiar o conocido una enfermedad debido
al consumo de tabaco?
1. ¿Has fumado alguna vez en tu vida un cigarrillo? SI NO
2. ¿Has fumado al menos 100 cigarrillos (o una cantidad
equivalente de tabaco) a lo largo de tu vida?
3. ¿Has fumado diariamente, al menos 1 cigarrillo, durante
seis o más meses, alguna vez en tu vida?
SI NO
SI NO
SI NO
Siga en
página 2
4. Actualmente, ¿fumas? A diario A veces Nunca
Siga en
pregunta 5
Siga en pregunta 6
5. En promedio, ¿qué cantidad de tabaco fumas a diario? ____ cigarrillos
____ cigarrillos hechos a mano
____ pipas
____ cigarros puros
____ puritos
6. ¿Durante cuantos años has fumado/fumas a diario?
Día de tu cumpleaños
(p.ej.: 03)
7. ¿Cuánto tiempo hace desde que dejaste de fumar a
diario? Menos de un mes
Un mes o más, pero menos de seis meses
Seis meses o más, pero menos de un año
Un año o más, pero menos de cinco años
Cinco años o más, pero menos de diez años
Diez años o más