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2° edizione - Portale Sanità Abruzzo - Regione Abruzzo

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333<br />

ALLEGATO A5<br />

<strong>Regione</strong> <strong>Abruzzo</strong><br />

Azienda ___________________________<br />

Dipartimento di Prevenzione - Via _______________- ___________________<br />

Servizi Veterinari<br />

“Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche”<br />

Direttore: Dr.<br />

Uffici di _____________- Via A____________. Tel. ________________ Fax _____________<br />

Uffici di _____________- Via A____________. Tel. ________________ Fax _____________<br />

AUTORIZZAZIONE DEL TRASPORTATORE N.<br />

2. IDENTIFICAZIONE DEL<br />

TRASPORTATORE<br />

Ragione sociale<br />

2.2 Indirizzo<br />

2.3. Città<br />

2.4. Codice<br />

postale<br />

2.5. Stato membro<br />

2.6. Telefono 2.7. Fax 2.8. Indirizzo elettronico<br />

3. PORTATA DELL’AUTORIZZAZIONE limitata a certi/e:<br />

TIPO 1<br />

NON VALIDO<br />

PER LUNGHI VIAGGI<br />

Tipi di animali □ Modi di trasporto □<br />

Specificare:<br />

Data di scadenza______________________________<br />

4. AUTORITA’ CHE RILASCIA L’AUTORIZZAZIONE<br />

4.1. Nome e indirizzo dell‟autorità<br />

4.2 Telefono<br />

4.3 Fax<br />

4.4 Indirizzo elettronico<br />

4.5 Data 4.6 Luogo 4.7. Timbro ufficiale<br />

Nome e firma del funzionario<br />

AUT<br />

ORI<br />

ZZA<br />

ZIO<br />

NE<br />

DEI<br />

TRA<br />

SPO<br />

RTA<br />

TOR<br />

I<br />

ART<br />

. 10<br />

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. 1<br />

REG<br />

.<br />

(CE)<br />

1/20<br />

05

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