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2° edizione - Portale Sanità Abruzzo - Regione Abruzzo

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ALLEGATO D<br />

Equide sieropositivo per AIE in isolamento<br />

NOME<br />

Cod. IDENTIFICATIVO (num. Microchip o passaporto)<br />

SPECIE *<br />

SESSO **<br />

ANNO DI NASCITA<br />

PROPRIETARIO<br />

(Nome, Cognome, Codice fiscale)<br />

CODICE AZIENDALE<br />

DATA DI CONFERMA DEL CENTRO DI REFERENZA AIE<br />

* = indicare se trattasi di cavallo, asino, mulo, bardotto<br />

**= indicare se maschio, femmina, castrone<br />

Informazioni sul luogo / locale di isolamento<br />

Localizzazione<br />

Comune: _________________________Provincia: ___________ Cod. aziendale IT □□□□□□□□<br />

Indirizzo: ____________________________________________________________<br />

Coordinate geografiche (Sistema WGS84, gradi decimali):<br />

Latitudine Nord : ________________________________Longitudine Est __________<br />

ASL territorialmente competente<br />

ASL : ________________________________________Distretto: ______________<br />

Indirizzo : _____________________________Tel: ___________________________Fax :___<br />

EVENTUALI ANNOTAZIONI:<br />

_____________________________________________________________________________<br />

_____________________________________________________________________________<br />

IL VETERINARIO UFFICIALE<br />

DATA :<br />

70

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