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2° edizione - Portale Sanità Abruzzo - Regione Abruzzo

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Ragione Sociale<br />

___________________________________<br />

VERBALE DI PRELIEVO ACQUE DESTINATE AL CONSUMO UMANO<br />

____________________________________________<br />

____<br />

Gest. Acque<br />

______________________________________<br />

____________________________________________<br />

____<br />

Qualifica ________________________________________________________________________________________<br />

Cognome<br />

________________________________________<br />

PRESENTE ALL‟ISPEZIONE ______________________________________________________________________<br />

____________________________________________<br />

_____<br />

Cognome _______________________________________________________________________________________<br />

Nome __________________________________________________________________________________________<br />

Nome<br />

___________________________________________<br />

Nato a __________________________________________________________________________________________<br />

Si sono presentati<br />

presso_____________________________<br />

Il ________________________________________________________________ I sottoscritti hanno effettuato<br />

un prelievo di acqua potabile<br />

Nato Residente in _______________________________________________________ per la verifica di quanto<br />

a___________________________________________ nel Comune di<br />

Via ______________________________________________________________ previsto dal D.Lgs, n°31/2001<br />

____________________________________<br />

e mod. ed int. D.Lgs.<br />

ESTREMI DEL CAMPIONAMENTO<br />

n°27/2002<br />

Il Captazione _____________________ Trasporto_________________________________ Rete ___________________<br />

____________________________________________ gestito dalle persone a fianco indicate e, data<br />

Influenza acque superficiali ___________________________________________________in distribuzione SI □ NO □<br />

___<br />

conoscenza del motivo della visita, hanno invitato il<br />

Comune _________________________________________________________________________________________<br />

responsabile a presenziare al prelevamento rivolgendo<br />

tale invito alla persona di fianco indicata, rendendola<br />

Località _________________________________________________________________________________________<br />

edotta della sua facoltà di far verbalizzare qualsiasi<br />

Residente in<br />

______________________________________<br />

Ente gestore _____________________________________________________________________________________<br />

osservazione, purchè ciò non rechi pregiudizio alla<br />

immediatezza del prelievo<br />

Acquedotto ______________________________________________________________________________________<br />

Sorgente ________________________________________________________________________________________<br />

Via__________________________________________<br />

____ Sede del punto di campionamento ________________________________________________Codice ______________<br />

Altro ___________________________________________________________________________________________<br />

____________________________________________<br />

DATI AMBIENTALI<br />

____<br />

L’anno<br />

___________addì____________________________<br />

nel mese di<br />

_______________________________________<br />

i<br />

sottoscritti___________________________________<br />

____<br />

____________________________________________<br />

_____<br />

Temperatura ambientale __________________________________Temperatura dell‟acqua ______________________<br />

625

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