2° edizione - Portale Sanità Abruzzo - Regione Abruzzo

ALLEGATO 2 Modello di verbale di prelievo
Sezione 1 Dati relativi all’ente prelevatore
A.S.L. N°______ Dipartimento di Prevenzione-Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione
Via/Piazza_____________________________________n°____________C.A.P.
__________città____________
ORGANISMI GENETICAMENTE MODIFICATI NEGLI ALIMENTI
Tel.__________________________ VERBALE Fax _______________________________________________
DI PRELEVAMENTO n°_________________
Sezione 2 Dati relativi al detentore della merce
Ragione Sociale o
Ditta____________________________________________________________________________
Responsabile _________________________________nato
a____________________il_________________________
Residente a _______________________________________ in
________________________________________si è presentato presso:
via/piazza_______________________n°____
□ mezzo di trasporto di ingresso o primo deposito di materie prime importate □ rivendita-intermediario
□ stabilimento di produzione □ magazzino di materie prime
Qualifica ___________________________
□ altra sede di prelievo (specificare__________________) □ mezzo di trasporto
Sito in _______________________via ____________________________n° ____CAP______ città ___________
e, dopo essersi qualificato e dopo aver fatto conoscere lo scopo della visita, ha proceduto al prelievo di un campione di:
Presente Sezione 3 all’ispezione: Dati relativi al campione Sig. ______________________________nato a______________________ il
_______________
Specie vegetale presente : □ soia □ mais □ riso □altro: specificare_____________________
Residente a _______________________________________ in
Tipo di matrice prelevata: □ amido □ bevanda □biscotti □ budino □ cioccolato □condimento □crackers
via/piazza_______________________n°____
□creme dolci □ creme salate □ farina semplice e mista □ fiocchi di cereali □ germe di mais □granella □
insalate Qualifica □ integratori ___________________________
dietetici □ latte per la prima infanzia □ latte liquido □ mais dolce □ passati □ pane □
pasta □ preparati di carne □ preparato gastronomico alla soia □ prodotto dolciario da forno □ prodotto
salato da forno □ snack salati □ altro (specificare_____________________________)
Con le modalità atte a garantirne la rappresentatività e l‟assenza di contaminazioni, utilizzando attrezzature e contenitori
puliti, Provenienza asciutti e del di materiale prodotto inerte □ nazionale sono stati □ prelevati comunitaria a caso □ da extracomunitaria
n_______ punti/sacchi n_____ campioni elementari del
peso/volume di __________Kg/lt. Dall‟unione dei campioni elementari è stato formato il campione globale del
peso/volume Prelievo avvenuto di ______Kg/lt nel circuito dal quale, □ convenzionale dopo opportuna □ miscelazione biologico è stato ottenuto un campione omogeneo ridotto del
peso/volume di _______Kg/lt, ottenendo un campione finale (campione di laboratorio) in n________aliquote,
suggellate con sigillo di ufficio e munite di cartellino, ognuna delle quali del peso/volume di ___________ g/ml non
Il campione è stato prelevato da: □ confezione integra □ confezione non integra □ sfuso □ altro
inderiore a 500g/500ml).
___________________
Dichiarazioni del proprietario/detentore:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nome commerciale ________________________________________, lotto/partita n.
N°____________aliquote
___________________,
(indicare
quantità
dettaglio
Kg/lt ____,
aliquote)
confezioni
unitamente
n ________________
a n°_______copie
Ditta
del
produttrice
presente verbale vengono
inviate al ____________________________________________________in data _________________________
Conservazione ______________________________________________
del campione _____________________________________
N° ____copia/e del presente verbale con n°_____aliquota/e viene/vengono consegnate al Sig ________________
La Sede partita/lotto ______________________________ relativa al campione prelevato □ Stabilimento viene /□ non viene di produzione posta in sequestro fino all‟esito dell‟esame.
Fatto, _______________________________________
letto e sottoscritto.
FIRMA DEL PROPRIETARIO /DETENTORE IL VERBALIZZANTE
Data di produzione _____/______/_________ Data di scadenza _____/_____/______
______________________________________ ______________________
Si allega il cartellino o la sua fotocopia o il documento commerciale
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