manuale per un'isteroscopia moderna - Ginecologia

MANUALE PER UN’ISTEROSCOPIA MODERNA
rientarlo nell’asse del canale e di ritrovare il passaggio corretto verso la cavità
uterina.
Le perforazioni uterine sono causate dall’introduzione degli strumenti e possono
arrecare un danno variabile, dipendente dalla sede e dal diametro dello
strumento utilizzato. Una distinzione importante va fatta tra la perforazione
meccanica prodotta dalla punta smussa del dilatatore cervicale oppure dal resettoscopio
passivo e quella prodotta dall’ansa attivata. Di solito la perforazione
meccanica determina solo una divaricazione delle fibre miometriali senza
una vera e propria sezione delle stesse con la creazione di una lesione limitata
di solito seguita dalla riparazione spontanea. Le più gravi perforazioni sono
quelle che avvengono durante le manovre di resezione, da “ansa termica”, in
quanto sono incontrollabili dal punto di vista tattile e possono coinvolgere organi
adiacenti come la vescica e l’intestino: sono di solito il risultato di un’errore in
corso di resezione troppo profonda soprattutto nelle zone di minimo spessore
miometriale come le zone cornuali (5 mm) oppure istmica (7mm), ma anche in
corso di miomectomie con un margine libero miometriale < 10 mm. È una complicanza
più rara ma può recare gravi danni. Nella perforazione da ansa termica
la corrente elettrica determina la sezione delle fibre miometriali con seguente
perdita di sostanza della parete uterina. La perforazione da ansa termica
avviene in fase operativa durante l’attivazione del resettoscopio. Gli interventi
più a rischio per questo tipo di complicanza sono l’ablazione endometriale, la
miomectomia di voluminosi miomi sottomucosi con importante componente
intramurale, sinechiolisi e metroplastica. Le più frequenti lesioni sono quelle
dell’istmo, più rare quelle del fondo uterino. Le lesioni della linea mediana dell’utero
sono spesso asintomatiche e non determinano perdite ematiche, mentre
la perforazione delle aree laterali, istmica o cornuale sono gravate spesso
da emorragie e dalla compromissione della fertilità della paziente.
Se la perforazione è dovuta all’introduzione cruenta dello strumento è auspicabile
una condotta di attesa che include una stretta osservazione nelle
24 ore successive con controlllo dei parametri vitali e ematochimici e copertura
antibiotica. Nel caso di perforazione avvenuta durante la resezione il primo
segno è la visione offuscata dovuta alla rapida caduta della pressione intracavitaria,
momento critico che richiede la pronta sospensione dell’intervento
ed impone l’esecuzione di una laparoscopia d’urgenza.
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