manuale per un'isteroscopia moderna - Ginecologia

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MIOMECTOMIA CAP. 16 Tecniche chirurgiche La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi poiché permette, oltre al miglioramento della sintomatologia clinica, anche il mantenimento dell’integrità della parete uterina. Miomi G0 1) Resezione resettoscopica mediante slicing La tecnica dello slicing rappresenta il gold standard per il trattamento resettoscopico dei miomi G0. Essa consiste in passaggi ripetuti e progressivi della ansa da taglio, secondo la seguente modalità: l’ansa da taglio viene prima portata dietro la neoformazione, e la corrente di taglio viene poi attivata soltanto durante il movimento di ritorno dell’ansa in posizione di riposo (Fig. 1). Fig. 1. “Slicing” resettoscopico con resettore bipolare (Gynecare, Ethicon Inc., Somerville, NJ) La resezione di solito inizia in corrispondenza del margine libero del mioma, procedendo poi in maniera uniforme verso la sua base partendo dalla sommità del mioma verso la base di impianto. Nel corso della resezione del mioma i frammenti man mano sezionati e accumulati in cavità, tenderanno ad interferire con una corretta visione. Bisognerà quindi procedere alla loro rimo- 249
MANUALE PER UN’ISTEROSCOPIA MODERNA zione, che andrà spesso ripetuta più volte nel corso dell’intervento. Diverse sono le possibilità di asportazione dei frammenti dalla cavità uterina. Sono vivamente sconsigliate le tecniche “alla cieca” (con pinza ad anelli o con curette) perché oltre ad aumentare il rischio di complicanze (es. perforazione), causano un effetto traumatico sull’endometrio con relativo sanguinamento che può ostacolare una chiara visione endoscopica durante la prosecuzione dell’intervento. Generalmente i frammenti vengono rimossi retraendo il resettore dalla cavità uterina dopo aver afferrato i frammenti liberi con ansa da taglio. Anche se la rimozione del tessuto con il resettore sotto controllo visivo è la maniera più efficace, essa rappresenta una tecnica dispendiosa in termini di tempo. Recentemente è stato ideato un resettore con un sistema di aspirazione automatica dei frammenti (Resection Master by Gallinat, Wolf). Grazie ad una pompa estremamente efficace con impulsi integrati di aspirazione, i frammenti vengono immediatamente aspirati dopo che sono stati prodotti e rimossi dalla cavità uterina senza essere danneggiati dal mezzo di distensione. Una volta terminata la asportazione della formazione, si procede alla detersione della base di impianto fino alla visualizzazione dei fasci miometriali. Durante questa fase l’isteroscopista deve essere particolarmente attento e preciso nel modulare la profondità del taglio, evitando di ledere l’endometrio e le fibre miometriali sane circostanti. 2) Vaporizzazione del mioma La vaporizzazione del mioma è eseguita utilizzando elettrodi cilindrici o sferici (Fig. 2) che vengono attivati lungo la superficie del mioma fino a determinare la sua completa scomparsa. La profondità della vaporizzazione dipende dalla durata del contatto, dalla resistenza e dalla potenza del generatore. E’ importante muovere lentamente l’elettrodo sul tessuto, applicando la corrente solo quando l’elettrodo è in fase di ritorno verso l’ operatore. Una pressione per un tempo eccessivo nella medesima area potrebbe, infatti, determinare una perforazione uterina. Diversi studi hanno dimostrato che la vaporizzazione del mioma è significativamente più veloce rispetto alla chirurgia resettoscopica tradizionale (nessun residuo di mioma da rimuovere) con una perdita di sangue stimata < 100 250
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Conclusioni L’adesiolisi isterosc
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