Stahl’ın Temel Psikofarmakolojisi.compressed

lanılan toplam stimülanların yalnızca üçte biri yetişkinlere yazılmaktadır. Öte yandan,
toplam atomoksetin kullanımının üçte ikisi yetişkinlerde, yalnızca üçte biri 18 yaşından
küçüklerde ve daha çok ergenlerde kullanılmaktadır (Tablo 17-3). Bu farkların nedeni
nedir? Bir nedeni, hekimlerin yetişkinlere stimülanlar gibi kontrollu maddeleri yazmak istememeleridir.
Bir diğer nedeni, çocuklarda ve yetişkinlerde DEHB ile birlikte görülen
diğer bozuklukların oranı ve bu bozuklukların türlerindeki farklılıklar olabilir. Çünkü yetişkinlerde
DEHB ile birlikte sıklıkla karşımıza çıkan madde kötüye kullanımı, anksiyete
bozuklukları ve bipolar bozuklukları yetişkinlerde kullanılan stimülanların yararı ve tolerebilitesini
sınırlandırabilir. Stimülan olmayan ilaçlarla antidepresanların ve anksiyolitik
ilaçların etkisini artırmak daha uygun bir yöntem olabilir. Ayrıca yetişkinlerde DEHB
ile birlikte görülen durumlar için kullanılan tedavinin etkinliğini artırmak için çok daha
fazla dopaminerjik antidepresan bupropion, çeşitli SNRI’lar ve uyanıklık sağlayan modafinil
gibi ilaçların kullanımı söz konusudur.
Günümüzde yetişkinlerde DEHB’nin tanınması ve tedavi edilmesi, tanısal ve psikofarmakolojik
değerlendirmeleri yetişkin versiyonunun kendine has özellikleri doğrultusunda
yeniden belirleyerek yapılmakta ve hızla artmaktadır. Yetişkinlerde eşlik eden
bozuklukların tedavisinde sorunun yarısının DEHB olduğunun ve bunun kombine ilaçlarla
tedavisinin diğer bozuklukların da tedavisi anlamına geldiğinin daha iyi anlaşılması
gerekmektedir. Atomoksetin (ya da bir başka NET inhibitörü) ile antidepresan ya da anksiyolitik
etkisinin arttırılması, yalnızca DEHB ile ilgili bilişsel sorunları düzeltmekle kalmaz,
aynı zamanda anksiyete belirtileri, depresif belirtiler ve hatta ağır alkolizm
problemine bile iyi gelme potansiyeli bulunmaktadır. Seçici alfa 2A adrenerjik agonisti
guanfasin ER (çocuklarda kullanılmak üzere son test aşamalarında), yetişkinlerin tedavisinde
de etkili olabilir. Yalnızca yetişkinler için onay almış değil, çocuklar için geliştirilmiş
daha yeni uzun etki süreli stimülanlar da yetişkinlerde yararlı olabilir.
DEHB’in stimülan tedavisi
DEHB genellikle prefrontal kortekste NE ve DA sinyallerinin zayıf olduğu bir hastalık olarak
düşünülür (Şekil 17-7). Bu düşünce, uyarılmışlık sisteminin yetersiz ve tonik NE ve DA
faaliyet oranının çok düşük olduğu fikri ile tutarlıdır (Şekil 17-7). DEHB tedavisi için onay
almış stimülanlar arasında çeşitli metilfenidat ve amfetamin türevleri yer almaktadır ve bunlar
da NE ve DA sinyallerini pek çok yoldan arttıran maddelerdir. Genel olarak stimülanların
DEHB’de NE ve DA sinyallerini arttırma etkileri Şekil 17-8’de gösterilmektedir. Daha
özgül olarak, metilfenidat NET ve DAT taşıyıcılarını bloke etmektedir. Amfetamin de aynı
etkiyi gösteren bir inhibitördür ve aynı zamanda NET ve DAT için aslında yalancı bir bağlayıcıdır
(pseudosubstrat). Dolayısıyla metilfenidat hiç bir şey hücre içine alınmayacak şekilde
geri alım pompalarını durdurur; amfetamin de NE ve DA geri alımını inhibe eder, ama
bunu kendisi geri alım yoluyla hücre içine alınsın diye yapar. Amfetamin etkisinin bu temel
ilkeleri 4. Bölümde sunulmuş ve Şekil 4-14 ve 4-15’te resmedilmiştir. Metilfenidat pek çok
bakımdan amfetaminden daha farklı bir etkiye yol açmaktadır; NET ve DAT üzerindeki etkileri
bakımından bupropiondan çok daha güçlü ve etkili bir norepinefrin ve dopamin geri
alım inhibitörüdür. Bu etkiler 12. Bölümde anlatılmış ve Şekil 12-46’da gösterilmiştir.
Hem metilfenidatın hem de amfetaminin d ve L izomerleri bulunmaktadır ve her ikisinin
de d izomerleri NET ve DAT’a bağlanma konusunda L izomerlerinden çok daha güçlüdür.
Metilfenidat hem hızlı ve ani, hem de kontrollu salınımlı formlarında tek bir
d-metilfenidat enantiomeri halindedir. DAT’a bağlanma konusunda amfetaminin d izomeri
L izomerinden çok daha güçlüdür, ama NET’e bağlanma konusunda her iki izomerin gücü
eşit derecededir. O halde, d-amfetamin karışımları göreli olarak DAT üzerinde, NET üze-
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu
885