Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

waren (z. B. mit schweren psychosozialen Beeinträchtigungen, psychotischer Symptomatik oder
Suizidalität), umso eher besteht die Indikation für eine Rezidivprophylaxe.
Die Ziele der Rezidivprophylaxe sind der Schutz gegen weitere Rezidive sowie die Verhinderung
einer möglichen Zuspitzung der Symptomatik (v. a. Suizidalität). Medikamentös kommen die bereits in
der Akuttherapie und Erhaltungstherapie wirksamen Antidepressiva und Dosierungen in Frage [20],
bei ungenügendem Ansprechen oder Verträglichkeitsproblemen auch die Umstellung auf eine
prophylaktische Lithiummedikation, die jedoch entsprechende Erfahrung bzw. fachärztliche
Kompetenz erfordert. In Deutschland sind unter den Antidepressiva Sertralin und Venlafaxin für die
Rezidivprophylaxe zugelassen. Studien zeigen, dass die Beibehaltung der in der Akuttherapie
wirksamen Dosierung mit einem rezidivprophylaktischen Effekt verbunden ist, während es umgekehrt
für eine Dosisreduzierung keine empirischen Nachweise gibt [40; 529; 536].
Wenn auch zahlreiche kontrollierte Studien die Wirksamkeit einer rezidivprophylaktischen
Pharmakotherapie belegen, so besteht doch ein grundsätzliches methodisches Problem darin, dass
deren Dauer aus praktischen Gründen meist nicht über maximal zwei Jahre hinausreicht, wodurch
unklar bleibt, ob sich die rezidivprophylaktische Wirksamkeit unter längerer Behandlung verändert.
Die wirksame Verhinderung von Rezidiven bei unipolaren Patienten ist sowohl für die durch eine
Langzeitmedikation mit verschiedenen Antidepressiva als auch mit Lithiumsalzen gut belegt [526;
537]. Sowohl für TZA als auch für SSRI ist die Verhinderung von Rezidiven bei unipolaren
Depressionen bei einer bis zweijährigen Medikation gegenüber Placebo nachgewiesen [538]. Auch für
Venlafaxin ist placebokontrolliert die rezidivprophylaktische Wirksamkeit gezeigt [539-541]. In drei
Studien wurde dabei die volle, zuvor akut verordnete Dosis, z. B. von Imipramin, weiterhin gegeben
[263; 527; 542].
Wenn es auch sinnvoll erscheint, eine in der akuten Phase erfolgreiche antidepressive Therapie als
prophylaktische, unter Umständen also lebenslange Medikation fortzuführen, so wird doch die
individuelle Verträglichkeit und das individuelle Suizidrisiko für die Therapieentscheidung eine wichtige
Rolle spielen müssen [543]. Studien, Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen, dass eine
Lithiumprophylaxe bei unipolar rezidivierenden Depressionen einen gleich wirksamen
Rückfallschutz wie eine Antidepressivabehandlung bietet [544; 545]. In einem Cochrane-Review
konnte die Wirksamkeit allerdings nicht statistisch signifikant belegt werden [546]. Eine
Lithiumbehandlung bei unipolaren Verläufen kommt daher als Verfahren der zweiten Wahl in
Betracht, wenn eine Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva nicht wirksam oder aus anderen Gründen
nicht durchführbar ist.
Auch wenn erwartet wird, dass die antidepressive Wirkung der Antidepressiva zu einer Reduktion
suizidaler Handlungen führt, konnte dieser Effekt bislang in großen systematischen
Übersichtsarbeiten und Metaanalysen nicht gesichert werden [39; 359; 396; 403; 404; 547]. Jedoch
existieren übereinstimmende Metaanalysen kontrollierter Studien [449] [447] sowie große
Vergleichsuntersuchungen ([445]; bei bipolaren Patienten: [548]), die insgesamt zeigen, dass eine
Lithiummedikation die Zahl von Suiziden und Suizidversuchen bei Patienten mit unipolaren und
bipolaren Episoden signifikant vermindern und die sonst um das zwei- bis dreifach erhöhte
Mortalität von affektiven Störungen normalisieren kann [446; 447; 546; 549-554]. In einer aktuellen
Metaanalyse zu unipolaren Depressionen [448] fand sich eine signifikante Überlegenheit einer
Lithiummedikation bei der Prävention von Suizidversuchen und Suiziden (RR 13 = 4,24 von Lithiumbehandelten
gegenüber nicht mit Lithium medizierten Patienten). In einer prospektiven Studie zeigte
sich dabei eine sehr deutliche Überlegenheit von Lithium über Carbamazepin [555; 556]. Deshalb
sollte insbesondere bei Patienten mit Suizidversuchen in der Vorgeschichte die Möglichkeit einer
Lithiumlangzeitmedikation besonders sorgfältig geprüft werden.
Im Falle der Unverträglichkeit von Lithium oder bei nicht ausreichendem Ansprechen kommt als
nachrangige Alternative das Antikonvulsivum Carbamazepin in Frage [557-559]. Während bei
bipolaren Patienten mit überwiegend depressiven Phasen auch Lamotrigin als wirksames
Prophylaktikum gegen depressive Phasen in Betracht kommt [560; 561], existieren für diese Substanz
bei unipolaren Verläufen keine systematischen Untersuchungen. Für andere Antikonvulsiva wie z. B.
13 Relative Ratio (RR): Wahrscheinlichkeit, mit der in einer Behandlungsbedingung ein besseres Ergebnis (hier: unter
Lithiummedikation kein Suizid) gegenüber einer anderen Behandlungsbedingung erzielt wird.
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