Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

H 3.3.9.2 Benzodiazepine
Benzodiazepine haben praktisch keine antidepressive Wirkung und sind für die Behandlung der
Depression auch nicht zugelassen. Eine Zusatzmedikation erfolgt oft in der Absicht, die Wirklatenz
von Antidepressiva bei Vorhandensein von Angst, Unruhe oder Schlaflosigkeit zu überbrücken. Die
klinische Relevanz von Ergebnissen aus Vergleichsstudien, die über günstige Wirkungen einer
Kombination von Benzodiazepinen mit Antidepressiva gegenüber einer Antidepressivamonotherapie
mit geringeren Abbruchraten und einem zumindest kurzfristig (bis zu vier Wochen) besseren
Ansprechen auf die Pharmakotherapie berichten, wird widersprüchlich bewertet [19; 514].
Die Indikation von Benzodiazepinen muss letztlich im Individualfall geprüft und hinsichtlich möglicher
Risiken (z. B. Sedierung, psychomotorische und kognitive Beeinträchtigung, Komedikation,
Abhängigkeitspotential) diskutiert werden, die Anwendung sollte aber nur kurzfristig erfolgen (unter
vier Wochen) [19; 517].
H 3.3.10 Pharmakotherapie bei besonderen Patientengruppen
H 3.3.10.1 Ältere Patienten
Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Patienten belegt.
Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressivagruppen TZA und SSRI,
aber auch zu anderen und neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden
bislang nicht nachgewiesen [369; 370; 471; 595; 596] [381; 517; 597]. Bei ähnlicher Wirksamkeit
orientiert sich die Substanzauswahl daher am Neben- und Wechselwirkungspotential. Dabei erfordern
erhöhtes Nebenwirkungsrisiko und Multimedikation bei älteren Menschen (siehe auch Anhang 3:
"Antidepressiva – Wirkstoffe gegliedert nach Wirkstoffgruppen mit Angaben zu Dosierung,
Plasmaspiegel und Monitoring“ detaillierte Kenntnisse für die Pharmakotherapie der Depression [598;
599]. Eine konsequente Behandlung ist aber gerade bei älteren Menschen nötig, da nicht nur die
Risiken der Behandlung, sondern auch die der Nichtbehandlung erhöht sind. Eine fachärztliche
Mitbetreuung dürfte in vielen Fällen empfehlenswert sein.
Bei der Analyse der Ergebnisse klinischer Studien finden sich in einigen Arbeiten keine Unterschiede
hinsichtlich der globalen Verträglichkeit von TZA und SSRI bei älteren Menschen, in anderen wird
über eine insgesamt bessere Verträglichkeit von SSRI berichtet [369; 370; 471; 509; 598; 600-
602].
Entscheidend für die Wirkstoffauswahl, insbesondere beim älteren Menschen, ist somit die
individuelle Eignung des Nebenwirkungsprofils. Dies gilt vor allem für die Behandlung der oft
kardial und hirnorganisch vorgeschädigten Patienten mit TZA, die nachteilige kardiovaskuläre
Wirkungen (orthostatische Hypotonie) [603-605] oder Erregungsleitungsstörungen [372; 373; 606;
607] aufweisen können. Von Bedeutung sind im höheren Alter weiterhin anticholinerge
Nebenwirkungen der TZA (ausgeprägt insbesondere bei Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin,
Imipramin, Maprotilin) wie Harnverhalt bei Patienten mit benigner Prostatahyperplasie,
Verwirrtheitszustände, Delir und kognitive Beeinträchtigungen [608] (Cave: Kombination von TZA mit
anderen anticholinerg wirkenden Substanzen wie z. B. Antihistaminika, niederpotenten
Antipsychotika). Nortriptylin scheint aufgrund seiner selteneren orthostatischen Reaktionen bei älteren
Menschen besser verträglich als andere TZA zu sein [517; 601; 602]. Ergebnisse klinischer Studien
zum direkten Vergleich von TZA und SSRI bei älteren Patienten mit Herzkreislauferkrankungen sind
rar. Die vorliegenden Daten zu älteren Patienten mit Depression und chronisch ischämischer
Herzerkrankung weisen beim Vergleich von Nortriptylin mit Paroxetin, wie auch anhand der
pharmakodynamischen Eigenschaften erklärbar, auf eine bessere kardiovaskuläre Verträglichkeit
des SSRI hin [601; 602; 607]. Die anticholinerge Potenz von Nortriptylin ist nach einer
Doppelblindstudie bei älteren Patienten mit Depression fünffach höher als diejenige von Paroxetin
[609]. Andererseits sind auch die spezifischen Nebenwirkungen der SSRI wie z. B. Hyponatriämie
(siehe Abschnitt H 3.3.4.1 „Verträglichkeit“) und das Interaktionspotential (Cave: Multimedikation im
Alter!) einiger SSRI zu beachten.
Neurotoxische Reaktionen unter Lithiumsalzen sind häufiger bei älteren Patienten und insbesondere
in Kombination mit anderen Psychopharmaka (klassische und atypische Antipsychotika) beschrieben
worden [610; 611]. Vor allem aufgrund pharmakokinetischer Veränderungen (Nierenfunktion,
Verringerung des Körperwassers, Komedikation mit Diuretika, kardiale Erkrankungen usw.) ist Lithium
im Alter mit noch größerer Sorgfalt einzusetzen. Generell wird empfohlen, im unteren Bereich
© 2009 110