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Schatzberg et al. (2005) [787] untersuchten in einem Cross-over-Design an n=141 Patienten mit chronischer Depression aus der Studie von Keller et al. (2000) [498], die unter der Monotherapie mit Nefazodon oder CBASP nicht respondiert hatten, inwieweit der Wechsel auf das jeweils andere Verfahren wirksam ist. Nach zwölf Wochen zeigte sich in dieser Studie, dass die Umstellung von Nefazodon auf CBASP signifikant mit einer verbesserten Response verbunden war (57 %). Die Umstellung von CBASP auf Nefazodon erbrachte eine geringere Response (42 %). In den jeweiligen Stichproben der Patienten, die die Behandlung auch abgeschlossen hatten, wurde dieser Unterschied bei Response und Remission zum Therapieende jedoch nicht mehr signifikant. H 3.4.4.2 Interpersonelle Psychotherapie Zur Wirksamkeit der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) bei der Behandlung der Dysthymie bzw. Double Depression liegen noch keine Metaanalysen vor; jedoch gibt es randomisiert-kontrollierte Studien. In einer großen Studie randomisierten Browne et al. (2002) [788] 707 dysthyme Patienten den Behandlungsgruppen Sertralin, IPT oder Kombinationstherapie aus Sertralin und IPT alleine zu; ungefähr ein Drittel der Patienten wies dabei eine Double Depression auf. Die Gruppen mit Sertralin bzw. einer Kombinationstherapie waren dabei einer alleinigen IPT signifikant überlegen (Responseraten: 60,2 % und 57,5 % vs. 46,6 %), wobei diese Unterschiede sich auch während der Follow-ups nach sechs, zwölf und 24 Monaten stabil zeigten. Eine Kostenanalyse belegte jedoch, dass sich die IPT-Komponente selbst trug, indem die Inanspruchnahme anderer Gesundheitsdienste und sozialer Dienste gegenüber der rein medikamentösen Therapie reduziert wurde. IPT wurde hier jedoch nicht in einer auf dysthyme Störungen angepassten Form, sondern in der auf depressive Episoden zugeschnittenen Originalversion eingesetzt, was die Interpretation der Ergebnisse erschwert [789]. Zudem war die Dosis an Psychotherapie mit durchschnittlich zehn (maximal zwölf) Sitzungen gering. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangten Markowitz et al. (2005) [790], die 94 dysthyme Patienten einem 16-wöchigen Behandlungsprogramm aus entweder Sertralin, Sertralin mit für Dysthymie modifizierter IPT, IPT alleine oder einer (als Kontrollbedingung gedachten) supportiven Kurzzeittherapie zufällig zuwiesen. Die Kombinationstherapie und eine alleinige Pharmakotherapie waren gleich effektiv (Responseraten: 57 % vs. 58 %); auch IPT und die supportive Kurzzeittherapie unterschieden sich nicht (Responseraten: 35 % vs. 31 %). Die Autoren sehen die Ergebnisse jedoch angesichts der geringen Fallzahlen in den vier Gruppen und einer zu „aktiven“ Kontrollbedingung als limitiert an. Die Studienlage und die erwähnten methodischen Schwächen der vorliegenden Arbeiten lassen momentan noch keine Aussage zu, ob eine alleinige IPT oder eine Kombination von IPT mit einem Antidepressivum bei Dysthymie als evidenzbasiertes psychotherapeutisches Verfahren empfohlen werden kann [788; 790]. H 3.4.4.3 Empfehlungen zur Psychotherapie bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression Insgesamt bleibt für die Interpretation dieser RCTs zur Psychotherapie, insbesondere bei Dysthymie und Double Depression kritisch anzumerken, dass die Stichproben teilweise relativ klein und auch die Behandlungszeiträume teils relativ kurz bemessen waren. Bei Dysthymien, Double Depression und chronischer Depression ist eine aktive Suche nach individuell-lebensgeschichtlichen Störungsfaktoren angezeigt. Da es um längere Krankheitsdauern geht, sollten unter Umständen auch längere Therapiedauern mit Aufarbeitung individueller störungsbedingender und aufrechterhaltender Faktoren bedacht werden, wobei zur Absicherung dieser Aussage weitere Studien nötig sind. Ermutigende Ergebnisse liegen aus Studien zu spezifischen Psychotherapieverfahren (CBASP) bei chronischer Depression vor, die ebenfalls in weiteren Studien, auch mit spezifischen Subgruppen, weiter abgesichert werden müssen. Bei Double Depression sollte in jedem Fall eine Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden. Bei Vorliegen somatischer Symptome und von Suizidalität ist eine Behandlung mit Antidepressiva sinnvoll. © 2009 129
Empfehlung/Statement 3-44 Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist. XXV. Tabelle 20: Psychotherapie bei Dysthymie Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie XXVI. Tabelle 21: Psychotherapie bei Double Depression Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle Psychotherapie Empfehlungsgrad Studientyp Ergebnisse Review KVT < AD [779] KVT + AD > AD [779; 791] 4 RCTs KVT = Placebo [782] KVT + AD > AD [782] KVT = AD [783] KVT + AD > AD (als Weiterbehandlung nach 8 Wochen AD) [783] Problemlösetherapie > Placebo [780] 2 RCTs IPT < IPT + AD, AD [788] IPT + AD = AD [790] IPT = supportive Kurztherapie [790] Studientyp Ergebnisse Review KVT < AD [779] KVT + AD > AD [779] 1 RCT KVT + AD > AD [785] 1 RCT IPT < IPT + AD, AD [788] XXVII. Tabelle 22: Psychotherapie bei chronischer Depression Kognitive Verhaltenstherapie Studientyp Ergebnisse 2 RCTs CBASP + AD > CBASP, AD [498] CBASP < AD (bei Patienten ohne frühe Traumatisierung) [786] CBASP > AD (bei Patienten mit früher Traumatisierung) [786] Response nach Switching von CBASP auf AD oder von AD auf CBASP bei ursprünglicher Non-Response [787] H 3.4.5 Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie Psychotherapie wird in der Praxis im Rahmen der Behandlung depressiver Störungen häufig mit einer Pharmakotherapie kombiniert. Hierbei lassen sich drei Formen unterscheiden: 1. Psychotherapie wird nach einer Pharmakotherapie in der Akutbehandlungsphase eingeführt (sequenziell; vgl. Kapitel H 3.4.6 Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe durch Psychotherapie“). 2. Die eine oder andere Behandlungsform wird zusätzlich bei Nicht- bzw. geringer Effektivität einer alleinigen Behandlungsform eingeführt (augmentierend) bzw. wenn Aspekte hinzukommen, die eine spezifische Indikation zur Pharmakotherapie oder zur Psychotherapie ergeben (vgl. Kapitel H 3.4.6 Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe durch Psychotherapie“). 3. Beide Behandlungsformen werden gleichzeitig angewendet. © 2009 130 A
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