Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

Empfehlung/Statement
3-23
Spricht ein Patient nach 3-4 Wochen nicht auf eine Antidepressivamonotherapie an,
sollten zunächst Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Zu diesen Ursachen
gehören gegebenenfalls die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht
angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel.
Empfehlungsgrad
H 3.3.7.2 Metabolisierungsbesonderheiten, Genotypisierung
Die meisten Antidepressiva werden über das hepatisch lokalisierte Cytochrom P450-System (CYP)
abgebaut, von dem die folgenden fünf Isoenzyme für den Abbau relevant sind: Cytochrom P450 1A3
(CYP1A2), CYP2C9/10, CYP2C19, CYP2D6 und CYP3A3/4. Welches Isoenzym für den Abbau
welches Antidepressivums verantwortlich ist, kann der Tabelle im Anhang 7: Gründe für erhöhtes
Nebenwirkungsrisiko der Antidepressiva bei alten Menschen entnommen werden. Insbesondere bei
den Isoenzymen CYP2C19 und CYP2D6 kommen bei bis zu zehn Prozent der Bevölkerung genetisch
bedingte Über- oder Unteraktivitäten vor, die dazu führen, dass trotz regelmäßiger Einnahme einer
Standarddosis ein deutlich erniedrigter (Schnell- bzw. Ultraschnell-Metabolisierer) bzw. erhöhter
(Langsam-Metabolisierer) Serumspiegel vorliegt.
Erste Analysen zu möglichen geschlechtsspezifischen Unterschieden bei der Metabolisierung bzw.
Pharmakokinetik zeigen, dass beispielsweise die Plasmaspiegel der SSRI Fluvoxamin und Sertralin
bei Frauen erhöht sind, was auf unterschiedliche Aktivitäten von CYP1A2 und CYP2C19
zurückgeführt wird (vgl. [569]).
Spricht ein Patienten trotz ausreichend langer, regelmäßiger Einnahme einer Standarddosis
(wiederholt) nicht an oder entwickelt (wiederholt) übermäßig stark ausgeprägte unerwünschte
Wirkungen, sollte das Vorliegen einer Metabolisierungsbesonderheit in Betracht gezogen werden.
Der einfachste Weg ist die Bestimmung eines Serumspiegels des Antidepressivums, die darüber
Auskunft gibt, ob eine zur Dosis inadäquat hohe oder niedrige Serumkonzentration des Pharmakons
vorliegt. Es besteht prinzipiell auch die Möglichkeit, aus einer Vollblutprobe den genetischen
Metabolisierertypus für die Isoenzyme CYP2C19 und CYP2D6 zu bestimmen (Genotypisierung).
Dieses Vorgehen ist bislang außerhalb wissenschaftlicher Anwendung nicht verbreitet, bietet aber
potenziell die Chance, von Beginn an eine individuell angepasste Dosis zu verordnen.
Für die meisten Antidepressiva sind vorläufige Dosisempfehlungen veröffentlicht, die bei
Ultraschnell-Metabolisierern bis zu 300 % und bei Langsam-Metabolisierern bis lediglich 20 % der
Standarddosis betragen [565; 566]. Ferner bietet die Genotypisierung den Vorteil, dass sie wie die
Blutgruppenbestimmung nur ein Mal im Leben durchgeführt werden muss.
H 3.3.7.3 Dosiserhöhung
Die einfachste Maßnahme bei initial fehlendem/mangelndem Ansprechen ohne vorherige
Serumspiegelbestimmung besteht in der Anhebung der Dosierung des verordneten
Antidepressivums in Abhängigkeit von Verträglichkeit und den Anwendungsempfehlungen des
Herstellers. Eine Ausnahme stellen SSRI dar, für die zahlreiche Studien zeigen, dass keine positive
Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht und eine Dosiserhöhung eventuell sogar nachteilig ist [570]. Die
Wirksamkeit von Dosiserhöhung ist allerdings gezeigt für TZA, Venlafaxin und Tranylcypromin [571].
Empfehlung/Statement
3-24
Bei zahlreichen Antidepressiva (z. B. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann eine
sinnvolle Maßnahme bei Non-Response im Aufdosieren der Substanz im Einklang
mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers bestehen. Dies gilt nicht für
SSRI.
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Empfehlungsgrad
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