Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

maximal zwölf Wochen beträgt die Responserate für Antidepressiva meist zwischen 50-60 %, bei
Placeborresponseraten von ca. 25-35 % (z. B. [38; 341]). Die Placeboresponse variiert zwischen den
verschiedenen Studien, sie scheint in neueren Studien zuzunehmen [342] und vom Schweregrad der
Depression abzuhängen [34; 38; 343]; bei schweren Depressionen hingegen nimmt sie ab [255; 256;
344]. Zudem beziehen sich die Wirksamkeitsunterschiede im Vergleich zu Placebo zumeist auf eine
höhere Rate an Respondern, während die Unterschiede in den Remissionsraten oder dem Rückgang
des Summenscores in den Depressions-Ratingskalen häufig nicht signifikant sind [19]. In der
Wahrnehmung der (Fach-) Öffentlichkeit wird die Wirksamkeit von Antidepressiva eher überschätzt,
da Studien, in denen das Antidepressivum besser als Placebo abschnitt, sehr viel häufiger in
Fachjournalen publiziert werden, als solche, in denen das Antidepressivum Placebo nicht überlegen
war [36]. Wesentliche Wirksamkeitsunterschiede von Antidepressiva bzw. verschiedenen
Substanzklassen zwischen Frauen und Männern wurden in verschiedenen Studien, die diese Frage
explizit adressiert haben, nicht gefunden. Zwar kam eine Metaanalyse [345] zum Ergebnis, dass das
Trizyklikum Imipramin bei Männern eine höhere Wirksamkeit haben soll. Darüber hinaus zeigen einige
Studien, dass junge Frauen von SSRI gegenüber Noradrenalin-Rückaufnahmehemmern stärker
profitieren, während dieser Unterschied für Männer nicht gelten soll (z. B. [346-349]). Andererseits
sind die Ergebnisse bzgl. geschlechtsspezifischer Wirksamkeitsunterschiede von Antidepressiva
insgesamt noch inkonsistent; es liegen auch zahlreiche Studien vor, die keinerlei
Geschlechtsunterschiede fanden [350]. So wurden beispielsweise für Venlafaxin und Duloxetin [351]
oder Bupropion [352] keine Wirksamkeitsunterschiede gefunden.
H 3.3.1.1 Wirksamkeit bei leichten Depressionen
Bei leichten Depressionen ist ein Unterschied zwischen Placebo und Antidepressiva statistisch nicht
nachweisbar, so dass nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren
dürften („leicht“ ist hierbei definiert als Ausgangswert von 15 oder weniger auf der HAM-D17 Skala).
Dieser Sachverhalt wird besonders deutlich bei den Ergebnissen der so genannten Star*D Studie, wo
etwa 35 % der insgesamt 3 671 Patienten eine milde Depression hatten und so zu den ungewöhnlich
niedrigen Responseraten der Studie beitrugen [31]. Auch eine aktuelle Metaanalyse, die Studien, die
bei der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA eingereicht wurden, analysierte, kam zu diesem
Ergebnis [34].
H 3.3.1.2 Wirksamkeit bei mittelschweren bis schweren Depressionen
Bei mittelschweren bis schweren Depressionen ist hingegen der Wirkunterschied zwischen
Antidepressiva und Placebo ausgeprägter, da bei den schwersten Formen bis zu 30 % der
behandelten Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva profitieren. So ist mit Scores in
der HDRS von > 24 der konsistenteste Unterschied zwischen dem Ansprechen auf Verum und
Placebo verbunden, wobei diese Unterschiede in Richtung des aktiven Antidepressivums auch
klinisch signifikant sind [353].
Erhebliche Unterschiede zwischen den Substanzklassen bestehen jedoch bezüglich Toxizität und
bezüglich der Nebenwirkungen. Letzteres ist von erheblicher klinischer Relevanz, da mehr als die
Hälfte der mit Antidepressiva behandelten Patienten über unerwünschte Nebenwirkungen klagt.
H 3.3.1.3 Wirkmechanismen
Über die Mechanismen, durch welche die Wirkung der Antidepressiva zustande kommt, besteht
weiterhin Unklarheit. Daher ist es bis heute nicht möglich, verlässlich vorauszusagen, ob und wann ein
bestimmter Patient auf ein bestimmtes Antidepressivum ansprechen wird. Es ist also nicht möglich,
die Antidepressivabehandlung auf solche Patienten zu beschränken, die auch „tatsächlich“ von der
Behandlung profitieren. Insbesondere scheinen Antidepressiva in einer Untergruppe von Patienten
einen Heilungsprozess anzustoßen, der ohne Medikamente nicht zustande kommen würde.
Ca. zwei Drittel der mit Antidepressiva behandelten Patienten respondieren. Allerdings zeigt sich bei
ungefähr der Hälfte dieser Responder nur eine Partialresponse und keine wirkliche Remission [354].
H 3.3.1.4 Wirkungseintritt und Verlauf der Besserung
Detaillierte Untersuchungen haben gezeigt, dass die Unterschiede zwischen den verschiedenen
Substanzklassen sowie zwischen den verschiedenen Substanzen und Placebo bezüglich des
zeitlichen Verlaufs der Besserung marginal sind, also Antidepressiva nicht zu einer schnelleren
Besserung als Placebo führen [355; 356]. Antidepressiva stoßen jedoch den Heilungsprozess bei
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