Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

H 3.3.2.6 Phytotherapeutika
Bei der Behandlung depressiver Störungen mit Phytopharmaka spielen nur Johanniskrautextrakte
(Hypericum perforatum) aufgrund ihrer häufigen Verordnung in Deutschland eine Rolle [15]. Sie
werden häufig wegen ihrer vermeintlich geringeren Nebenwirkungen für die Behandlung leichter bis
mittelschwerer Depressionen eingesetzt.
Die Wirksamkeit von Johanniskraut in der Therapie der Depression ist allerdings umstritten. Es gibt
sowohl klinische Studien, die eine Wirksamkeit belegen [381; 450; 451], als auch solche, die keine
Überlegenheit gegenüber Placebo zeigen [452-455]. Eine neue Metaanalyse kommt zum Ergebnis,
dass Johanniskrautextrakte bei der Behandlung von leichter und mittelgradiger depressiver
Symptomatik wirksam sind. Für schwere oder chronisch verlaufende Depressionen sind keine
Effekte belegt [456]. Hauptproblem ist, dass für diese pflanzlichen Präparationen erhebliche
Standardisierungsprobleme mit stark schwankenden Dosen der möglicherweise bioaktiven
Substanzen (u. a. Hyperforin und Hypericin) bestehen [457; 458]. So ist nicht hinreichend bekannt,
welche Konstituenten des Johanniskrautextrakts bei welchen Konzentrationen über welchen
Wirkungsmechanismus für die antidepressive Wirkung verantwortlich sind. Daher sollten nur
Präparate zur Therapie einer leichten und mittelgradigen depressiven Symptomatik eingesetzt
werden, für die eine klinische Wirksamkeit durch eigene Studien belegt ist.
Unerwünschte Wirkungen (siehe auch Tabelle im Anhang 5: "Antidepressivagruppen mit
unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen“):
Johanniskrautpräparate haben sich in den publizierten Studien als sehr gut verträglich erwiesen,
obwohl die Ergebnisse der meist kleinen Studien für seltenere und evtl. auch schwerere Neben- oder
Wechselwirkungen nur von sehr limitierter Aussagekraft sind [459]. Zur oft erwähnten Phototoxizität
existieren nur vereinzelte Berichte. Von gesicherter klinischer Relevanz ist jedoch, dass Johanniskraut
als Induktor von Isoenzymen des Cytochroms P450 zur Wirkungsbeeinträchtigung (inkl. oraler
Kontrazeption) und ggf. bei Absetzen zur erhöhten Toxizität zahlreicher Wirkstoffe mit geringer
therapeutischer Breite, wie z. B. Ciclosporin, Tacrolimus, Digoxin, Theophyllin, Antidepressiva
(Amitriptylin, Nortriptylin), Antikoagulantien, Antikonvulsiva und mehreren HIV-wirksamen
Medikamenten, führen kann [460] [461-464] (vgl. siehe Tabelle im Anhang 5: "Antidepressivagruppen
mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen“.
Wegen der Unsicherheiten über die richtige Dosierung, der variablen Zusammensetzung der Extrakte
und insbesondere der möglichen schweren Wechselwirkungen mit anderen verschriebenen
Medikamenten wird Johanniskraut nicht als chemischen Antidepressiva überlegen angesehen [232].
Da die Präparate aber von manchen Patienten als „natürliches Produkt” eher akzeptiert werden als
chemisch definierte Antidepressiva, kann einer solchen Patientenpräferenz bei leichten bis
mittelschweren Depressionen als erster Behandlungsversuch gefolgt werden. Es ist wichtig, Patienten,
die Johanniskraut einnehmen möchten, über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren
Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten der Dosierung zu informieren.
Außerdem ist eine Aufklärung über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit
anderen Medikamenten (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulantien und Antiepileptika)
notwendig, ebenso eine ärztliche Betreuung von Patienten, die Johanniskraut einnehmen [465].
H 3.3.3 Vergleichende Wirksamkeit der Substanzklassen
Neben placebokontrollierten Studien zur Prüfung der Wirksamkeit finden sich auch Vergleichsstudien
und Metaanalysen zum Wirksamkeitsvergleich zwischen verschiedenen Antidepressiva (z. B. [466].
Sichere Nachweise zur Überlegenheit eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffgruppe im ambulanten
Bereich können jedoch aus den zahlreichen Vergleichsstudien zwischen Prüf- und Standardsubstanz,
die meist nur die Nichtunterlegenheit prüfen, kaum abgeleitet werden. Die Unterschiede hinsichtlich
der unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind allerdings bedeutsam. Die neueren SSRI sind in der
Regel besser verträglich und weniger toxisch als die älteren TZA, die im Vergleich zu anderen
Antidepressiva eine gleiche Wirksamkeit aufweisen [19]. Andererseits liegen zu den älteren
Präparaten meist umfassendere Erfahrungen bezüglich seltener Nebenwirkungen und zur Höhe
therapeutisch wirksamer Plasmaspiegel (Serumkonzentrationen) vor.
In einer Metaanalyse wird die Wirksamkeit der SSRI mit anderen Antidepressiva (vornehmlich
trizyklische Antidepressiva) im ambulanten Bereich verglichen. Eingeschlossen waren 98
randomisiert-kontrollierten Studien mit insgesamt 9 554 Patienten (5 044 unter SSRI und 4 510 unter
anderen Antidepressiva). Dabei zeigte sich kein klinisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der
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