Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

Gruppenprozesses (NGP) abgestimmt. Dementsprechend wurde ein mehrteiliger Nominaler
Gruppenprozess [24-26] moderiert von Frau Prof. Dr. Kopp (AWMF) durchgeführt. An diesem Prozess
nahmen die benannten Vertreter der an der Erstellung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen
teil. Falls die benannten Vertreter nicht am Konsensverfahren teilnehmen konnten, wurde von ihnen in
Abstimmung mit der Fachgesellschaft oder Organisation ein Repräsentant ausgewählt. Dies war jedoch
nicht in allen Fällen möglich. Jeder Fachgesellschaft und Organisation stand im Abstimmungsverfahren
jeweils eine Stimme zur Verfügung. Die Ergebnisse der Abstimmungsverfahren wurden unmittelbar nach
dem jeweiligen Termin dem gesamten Expertenkreis zur Verfügung gestellt. Diejenigen Fachgesellschaften
und Organisationen, die nicht an der Abstimmung teilnehmen konnten, wurden aufgefordert, die Ergebnisse
zu überprüfen und gegebenenfalls ein Veto einzulegen. Nachträgliche Einwände von am Konsensverfahren
nicht teilnehmenden Fachgesellschaften oder Organisationen wurden nicht verzeichnet.
Der Ablauf des NGP erfolgte in sechs Schritten [27]:
� Stillarbeitsphase: Notiz von Stellungnahmen zu Empfehlungen und Graduierung;
� Registrierung der Stellungnahmen im Einzel-Umlaufverfahren durch den Moderator;
� Klarstellung und Begründung alternativer Vorschläge;
� Vorherabstimmung über Erstentwurf und alle Alternativen;
� Feststellung von Diskussionspunkten und Dissens;
� debattieren und diskutieren;
� endgültige Abstimmung.
Wurde eine Empfehlung und deren Graduierung aus einer der Quell-Leitlinien übernommen, so wurde der
Empfehlungsgrad nur begründet verändert. Bei neu formulierten Empfehlungen, d. h. Empfehlungen, die
nicht direkt aus einer der Quell-Leitlinien übernommen wurden, wurde der Empfehlungsgrad zunächst mittels
der Evidenzgraduierung der zugrunde liegenden Literatur (siehe Tabelle 5) abgeleitet. Im Rahmen der
Sitzungen der Konsensgruppe wurde der endgültige Empfehlungsgrad unter zusätzlicher Berücksichtigung
ergänzender, klinischer Faktoren (siehe Tabelle 6) konsentiert. In den Fällen, in denen eine Empfehlung
nicht ausgesprochen werden konnte, weil keine Evidenzen vorlagen, die Konsensgruppe aber aus klinischer
Notwendigkeit eine Aussage für sinnvoll hielt, wurden konsentierte Statements ohne Graduierung formuliert.
Die Protokolle der Sitzungen können unter nvl@azq.de angefordert werden.
Methodenkritische Aspekte
Zu den Wirksamkeitsuntersuchungen in der Pharmakotherapie ist kritisch anzumerken, dass die
überwiegend verwendete Hamilton-Rating-Skala Depression als Basis der Wirksamkeitsbeurteilung kein
optimales Instrument darstellt [28]. Dennoch weist sie eine sehr hohe Korrelation (r = 0,8) mit anderen
klinisch relevanten Parametern, beispielsweise Beschwerdeschilderungen der Patienten, auf [29]. Ihr größter
Vorteil liegt in der einfachen Anwendbarkeit und der Möglichkeit von weltweiten Vergleichen zwischen
Studien.
Die meisten Akutstudien sind von kurzer Dauer (typisch sechs bis sieben Wochen), denn eine Verlängerung
dieser Studien über sechs Wochen hinaus bringt keine prinzipiell neuen Erkenntnisse bezüglich Response
und Remissionsraten [30; 31]. Von einigen Autoren wurde die klinische Bedeutung der
Antidepressivawirksamkeit kritisch hinterfragt [32-36]. Sie argumentieren, dass der Großteil der
Antidepressivawirkung auf unspezifische Effekte, Spontanbesserungen oder Placebowirkung zurückgehe,
Studien ohne signifikante Unterschiede seltener publiziert würden (publication bias) und das doppelblinde
Design teilweise durch die Nebenwirkungen der Verummedikation gebrochen werde. In einem Cochrane-
Review [37] war die Überlegenheit von Antidepressiva (Trizyklika) gegenüber so genannten aktiven
Placebos (Substanzen, die Nebenwirkungen imitieren) nur marginal. Die Differenzen in der
Depressionsschwere am Ende der Studien wurden als zu gering eingestuft, um klinisch als relevant gelten
zu können.
Andere Autoren (z. B. [38]) hielten dem entgegen, dass die hohen und steigenden Placeboresponseraten
durch den zunehmenden Einschluss lediglich leicht depressiver Patienten bedingt sind. Diese Patienten
hätten eine höhere Spontanbesserungsrate und würden allein aufgrund der Machbarkeit der Studien und
geringerer ethischer Bedenken bevorzugt in placebokontrollierte Studien aufgenommen. Bei Studien mit
schwerer depressiven Patienten würde sich der Vorteil der Antidepressiva klarer zeigen. Darüber hinaus sei
die im Laufe der Jahre zunehmende Behandlungsdauer der placebokontrollierten Studien mitverantwortlich
für die Zunahme von Spontanbesserungen unter Placebomedikation [38; 39]. Ferner sei die deutliche
Überlegenheit der Antidepressiva gegenüber Placebo in der Erhaltungstherapie [40], in der die
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