Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

H 3.3.7.5 Wechsel des Antidepressivums („Switching“)
Beim Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen (oder derselben) Wirkstoffgruppe sollte immer
zunächst eine andere Einzelsubstanz verordnet werden. Der Wechsel des Antidepressivums ist die
am häufigsten nach Non-Response auf eine Antidepressivatherapie durchgeführte Strategie.
Überwiegend wird empfohlen, beim Wechsel des Antidepressivums auch die Substanzklasse zu
wechseln. Es gibt allerdings nur drei kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit dieses Vorgehens
untersuchten [577-579]. In keiner der drei Studien war das Umsetzen der einfachen Fortführung des
bislang unwirksamen Antidepressivums signifikant überlegen. Dennoch weisen Ergebnisse aus
zumeist offenen Studien darauf hin, dass etwa 50 % der Patienten bei einem Wechsel des
Antidepressivums ansprechen [497; 517; 562; 563]. In der vom National Institute of Mental Health
(NIMH) geförderten Star*D-Studie an 727 ambulanten Patienten, die auf Citalopram nicht ansprachen
oder dieses nicht vertrugen, konnte nach Wechsel auf ein anderes Antidepressivum (Bupropion,
Venlafaxin, Sertralin) unabhängig von der Wirkstoffgruppe eine Remissionsrate von etwa 25 % erzielt
werden [31]. Freilich muss methodisch das Eintreten einer Spontanremission bei verlängerter
Beobachtungsdauer berücksichtigt werden. Einen sicheren Beleg anhand einer ausreichenden Zahl
methodisch hochwertiger Studien gibt es hierfür jedoch nicht [19].
Desgleichen fehlen systematische klinische Untersuchungen, die die Effektivität einer
Antidepressivaumstellung mit derjenigen der Augmentation vergleichen, deren Wirksamkeit gut belegt
ist (siehe oben) [576]. Der Vorteil des Umsetzens auf ein anderes Antidepressivum besteht darin, dass
unter Beibehaltung einer Monotherapie und möglicherweise einer besseren Compliance als bei
Verabreichung von zwei Pharmaka auch ein geringeres Risiko von Nebenwirkungen und
Wechselwirkungen erwartet werden kann [422; 576]. Der Nachteil ist, dass nochmals die unter
Umständen lange Latenzzeit für das neu gewählte Antidepressivum abgewartet werden muss. Für die
in der Praxis sehr häufig angewandte Strategie des Switchings besteht insgesamt erheblicher
Forschungsbedarf. Aufgrund der schwachen Evidenzlage sollte von langen Aneinanderreihungen
immer neuer Antidepressiva abgesehen werden.
Empfehlung/Statement
3-29
Beim Wechsel zwischen Antidepressiva sollten wegen möglicher Wechselwirkungen
eine schrittweise Aufdosierung des neuen und ein ausschleichendes Absetzen des
alten Antidepressivums erfolgen.
3-30
Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die
Behandlungsalternative erster Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft
werden.
Empfehlungsgrad
Die Kombination von MAO-Hemmern mit Serotonin-Agonisten wie SSRI oder dem TZA Clomipramin
ist wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms – laut Fachinformationen – kontraindiziert. Bei
Umstellung auf Moclobemid sind entsprechende Sicherheitsabstände zu beachten (siehe
entsprechende Fachinformationen).
Empfehlung/Statement
3-31
Bei der Umstellung von SSRIs, SNRI und Clomipramin auf MAO-Hemmer ist ein
ausreichender Sicherheitsabstand von 2 Wochen, bei Fluoxetin von 5 Wochen zu
berücksichtigen. Eine Kombination der MAO-Hemmer mit diesen Antidepressiva ist
kontraindiziert.
© 2009 108
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B
Empfehlungsgrad
Statement
H 3.3.7.6 Antidepressiva-Kombination
Die Kombination eines Antidepressivums mit einem zweiten kann bei Patienten sinnvoll sein, deren
Depression sich als therapieresistent erweist und die bereit sind, mögliche Nebenwirkungen in Kauf zu
nehmen. Besonderes Augenmerk sollte auf die Erkennung eines Serotoninsyndroms gelegt
werden. Kontrollierte Studien zeigen, dass sich die zusätzliche Gabe von Mianserin oder Mirtazapin zu
SSRI bzw SSNRI (Venlafaxin) oder TZA positiv auswirkt [579-585]. Mianserin sollte wegen des
Risikos einer Agranulozytose nur mit Vorsicht zur Kombination mit einem anderen Antidepressivum