Unipolare Depression Langfassung - Versorgungsleitlinien.de

H 3.6.2.5 Demenz bzw. Morbus Parkinson
Die Häufigkeitsangaben zu depressiven Symptomen und Syndromen bei Demenz schwanken
stark, was auch von der Untersuchungsmethode abhängt [88; 132]. Die verschiedenen Schweregrade
scheinen etwa gleich häufig zu sein (sehr wenige depressive Symptome: 51 %; leicht: 27 %;
mittelgradig- bis schwer: 22 %, [1103]). Eine depressive Episode entwickeln am ehesten die
Demenzkranken, die in der Vorgeschichte oder familiär bereits mit Depressionen belastet sind [1104].
Eher häufiger, nämlich mit Prävalenzangaben von bis zu 50 %, finden sich Depressionen bei
vaskulären und neurodegenerativen Hirnerkrankungen, die subkortikale Funktionskreise
beeinträchtigen. Dies gilt vor allem für den Morbus Parkinson und die vaskuläre Demenz bzw. die
Depression nach Schlaganfall [127; 1105]. Hierfür wird mitunter auch der Begriff der „subkortikalen
Demenz“ verwendet [1106; 1107]. Gerade in den letzten Jahren wurde auch versucht, eine „vaskuläre
Depression“ zu konzeptualisieren [130].
Das Wechselspiel von Demenz und Depression ist komplex und in der Vergangenheit auch durch die
Pseudodemenzdiskussion, in der Faktoren wie z. B. Reversibilität und rein funktional versus rein
somatisch eine wesentliche Rolle spielen, gekennzeichnet [1108]. Nach einer neuen Metaanalyse
erhöht eine Depression in der Vorgeschichte das Risiko, später an einer Alzheimer-Demenz zu
erkranken [133]. Gleichzeitig erhöht eine hirnorganische Erkrankung das Risiko für eine Depression
[128]. Eine depressive Störung kann ein Prodrom einer demenziellen Erkrankung sein. Depressionen
mit Erstmanifestation im höheren Lebensalter sowie kognitiven Störungen in der Depression zeigen in
den folgenden Jahren eine hohe Konversionsrate in eine Demenz (z. B. [1109]). Einige Symptome der
beginnenden Demenz zeigen eine erhebliche Überlappung mit einem depressiven Syndrom, vor allem
Apathie, sozialer Rückzug, affektive Labilität und Gewichtsabnahme [1110]. Studien zeigen im Vorlauf
der Alzheimer-Demenz auch eine erhöhte Suizidalität [1109; 1111].
Die Differentialdiagnose zwischen einer beginnenden Demenz und einer Depression kann schwierig
sein. Gerade in diesem Feld findet sich dann oft ein „Nihilismus“, bei dem weder angemessen
diagnostiziert noch therapiert wird. Dabei sollte in jedem Fall eine Differenzialdiagnostik sowohl der
Demenz als auch der Depression erfolgen (vgl. Kapitel H 2.3 „Differenzialdiagnostik“). Die Diagnose
einer depressiven Episode sollte auf die Symptome niedergedrückte, depressive Stimmung,
reduziertes Selbstwertgefühl, Hoffnungslosigkeit, Beschäftigung mit dem Tod und dem Sterben und
Suizidgedanken fokussieren und gleichzeitig auch eine ausreichende zeitliche Stabilität der
Symptome einbeziehen [1112; 1113]. Auch bei Zweifeln sollte ein antidepressiver
Behandlungsversuch unternommen werden, dessen Wirksamkeit auch zur diagnostischen Klärung
beiträgt. Auch ein Antidementivaeinsatz (Cholinesterasehemmer) kann – zusätzlich – zur Besserung
beitragen [1114-1117].
Die Behandlung der Depression bei Patienten mit einer Demenz trägt zur Verbesserung der
kognitiven Funktionen bei und kann einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität und den
Funktionsstatus haben [1118; 1119]. Allerdings gibt es bis heute nur wenige methodisch gute
Studien zur Pharmakotherapie der Depression bei Demenz [621].
In einer Cochrane-Analyse wurden Studien, die Clomipramin, Imipramin, Citalopram und Sertralin
sowie Moclobemid im Zeitraum von 1989-2000 untersucht hatten, ausgewertet. Das Vorliegen einer
Demenz wurde in verschiedenen Studien mit einer geringeren Responserate auf SSRI in Verbindung
gebracht, wenn Patienten mit Demenz mit depressiven Patienten ohne Demenz verglichen wurden
[1120; 1121]. Die Auswahl eines Antidepressivums bei Dementen muss in jedem Fall das
anticholinerge Nebenwirkungspotential und damit die potenzielle Induktion eines Delires oder der
weiteren Verschlechterung der kognitiven Funktionen mit berücksichtigen [1122; 1123].
Zusammengefasst ist es schon aufgrund pathophysiologischer Überlegungen plausibel, bei Vorliegen
einer Demenz generell vom Einsatz von (anticholinergen) Trizyklika abzusehen [1124].
Die anticholinerge Potenz von Amitriptylin wiederum wird gewünscht, wenn derzeit diese Substanz als
Mittel der Wahl bei Depression bei Parkinson-Krankheit (ohne Demenz) empfohlen wird [1125].
Untersucht wurden hiefür auch Nortriptylin und SSRI wie Sertralin und Paroxetin. Dennoch bemängelt
auch hier die Cochrane-Analyse die schlechte Datenlage [1126].
Die antidepressive Wirksamkeit von EKT bei Patienten mit Demenz und komorbider depressiver
Störungen ist bislang kaum untersucht. In einer Studie an 31 Patienten mit überwiegend vaskulärer
Demenz komplizierten bei 49 % delirante Zustände die Behandlung [1127]. Auch hier ist die
Datenbasis noch unzureichend [840].
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