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Autorisation de mise sur le marché des médicaments à usage ...

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Annexe 3Annexe 3 : Exemp<strong>le</strong> <strong>de</strong> rapport d’évaluationNuméro <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>Date <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>Deman<strong>de</strong>urDénomination(s) commune(s) approuvée(s)Nom <strong>de</strong> la spécialité (nom commercial)Dosage(s) par dose unitaireForme(s) pharmaceutique(s)Caractéristiques du produitVolume et page 1 :Spécifier la (ou <strong>le</strong>s) voie(s) d’administration :Spécifier <strong>le</strong>s restrictions <strong>de</strong> vente ou <strong>de</strong> distribution proposées :L’information fournie dans cette section est-el<strong>le</strong> satisfaisante ? OUI/NONSituation rég<strong>le</strong>mentaire dans <strong>le</strong>s autres paysVolume et page :Liste <strong>de</strong>s pays dans <strong>le</strong>squels ce produit a obtenu l’autorisation <strong>de</strong> <strong>mise</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong> <strong>marché</strong>, y compris <strong>le</strong>séventuel<strong>le</strong>s restrictions <strong>de</strong> vente ou <strong>de</strong> distribution :Liste <strong>de</strong>s pays dans <strong>le</strong>squels ce produit a été retiré du <strong>marché</strong> ou dans <strong>le</strong>squels la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>mise</strong> <strong>sur</strong><strong>le</strong> <strong>marché</strong> a été rejetée, reportée ou retirée, ainsi que <strong>le</strong> motif :L’information fournie dans cette section <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> est-el<strong>le</strong> satisfaisante ?OUI/NONPropriétés du ou <strong>de</strong>s principe(s) actif(s) pharmaceutique(s) (PAP)Volume et page :Faire un schéma ou une copie la structure chimique :Des isomères sont-ils possib<strong>le</strong>s pour ce produit ? Si oui, indiquer <strong>de</strong> quel isomère ou mélange d'isomèresest composé <strong>le</strong> médicament :1 Indiquer <strong>le</strong> volume et <strong>le</strong> numéro <strong>de</strong> la page dans la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> en cours d’évaluation.157

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