Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
(ADH) gebruikt; arbitrair is een maximale omvang van 3 mm gekozen.
Aangeraden wordt invasie uitsluitend te diagnosticeren indien aan de volgende criteria wordt voldaan:
• een haard met de gebruikelijke morfologie van invasief carcinoom;
• de haard ligt buiten de losmazige periductale/lobulaire stromamanchet.
Literatuurbespreking:
Er bestaan vele classificaties voor DCIS. Aangeraden wordt de classificatie te gebruiken die aansluit op die
voor invasieve carcinomen. Daarbij worden lobulair carcinoom in situ (LCIS) en ductaal carcinoom in situ
(DCIS) onderscheiden. DCIS wordt op basis van cytonucleaire en architecturale kenmerken onderverdeeld
in goed, matig en slecht gedifferentieerde typen, die de voorlopers vormen van invasieve carcinomen met
graad I, II, en III. Goed gedifferentieerd DCIS wordt herkend aan de micropapillaire of cribriforme
architectuur met cellen met een vrij duidelijk kubisch of cilindrisch cytoplasma waardoor de kleine
regelmatige ronde kernen elkaar niet overlappen. Er is weinig tot geen delingsactiviteit en apoptose, en er
is hooguit minimale necrose. Slecht gedifferentieerd DCIS kenmerkt zich door vergrote, polymorfe kernen,
evident aanwezige delingsactiviteit, apoptose, en vaak centrale necrose in overigens veelal solide epitheel
[Holland, 1994]. Matig gedifferentieerd DCIS zit hier tussenin.
Het is niet altijd gemakkelijk om hyperplastische cilindercellaesies van goed gedifferentieerd DCIS te
onderscheiden [van de Vijver, 2003]. Vooral cilindercellaesies met atypie in een naaldbiopt lijken
geassocieerd te zijn met DCIS in een navolgende resectie of in de follow-up [Verschuur-Maes AH, 2011].
De WHO gebruikt voor deze laesies de term flat epithelial atypia.
Over de minimale grootte van de laesie om van goed gedifferentieerd DCIS te spreken bestaat geen
consensus. Uit praktische overwegingen kan voor volledig geëxcideerd goed gedifferentieerde DCIS met
een geringe afmeting de term atypische ductale hyperplasie (ADH) gebruikt worden; arbitrair kan als
maximale omvang 3 mm gekozen worden. Op basis van histogenetische gronden is er geen onderscheid
te maken tussen goed gedifferentieerd DCIS en ADH. Bovendien is er grote interobservervariatie
beschreven of een bepaalde laesie wel of niet geclassificeerd kan worden als ADH. Zie ook Beleid bij
vrouwen met een niet eenduidig benigne laesie.
In geval van DCIS is het niet mogelijk invasie met zekerheid uit te sluiten; DCIS zonder invasie is een
diagnose per exclusionem. Voor de behandeling is het onderscheid puur DCIS en DCIS met invasief
carcinoom van groot belang, vooral wat betreft de noodzaak tot okselstadiëring/behandeling. Uit een
meta-analyse is gebleken dat DCIS patiënten met een positieve SWK nooit metastasen in andere
okselklieren hebben. De WHO en TNM classificaties gebruiken een grens van 0,1 cm om micro-invasief
carcinoom van macro-invasief te onderscheiden (pT1mic). Wat betreft de prognose en therapeutische
consequenties (kans op okselkliermetastasen) is deze grens minder kritisch, en morfologisch niet goed
toepasbaar; in veel gevallen van DCIS zijn de begrenzingen van ducten onscherp door reactieve fibrose en
lymfocytaire infiltraten. Daarom wordt aangeraden invasie uitsluitend te diagnosticeren indien aan de
volgende criteria worden voldaan:
• een haard met de gebruikelijke morfologie van invasief carcinoom
• de haard ligt buiten de losmazige periductale/lobulaire stromamanchet
Uitsluiten van invasie vereist adequate sampling; laesies kleiner dan 4 cm dienen geheel te worden
ingesloten en van uitgebreidere ten minste 10 blokken met de laesie, bij voorkeur op geleide van een
specimen lamellogram. Soms wordt geen invasieve carcinoomhaard gevonden, terwijl er evidente
tumorembolieën in vaten zijn (vooral bij invasief micropapillaire carcinomen). In die gevallen dient
behandeling als bij invasief carcinoom te volgen.
Beoordeling na neoadjuvante chemo- of endocriene therapie
Aanbevelingen:
Preparaten tot 30 gram moeten geheel worden ingesloten, van grotere preparaten moet op geleide van
macroscopie en / of specimen lamellogram tenminste 1 coupe per cm tumor of tumorbed worden
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 96