Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Combinatie van trastuzumab met andere cytostatica zoals vinorelbine lijkt eveneens effectiever dan
behandeling met deze middelen alleen [Bartsch, 2007; Chan, 2007]. Behandeling met trastuzumab
monotherapie wordt niet aangeraden, maar wel kan de behandeling na voltooien van de cytostatische
kuren worden voortgezet. Als resistentie tegen trastuzumab is opgetreden, is het voortzetten van
trastuzumab bij volgende behandellijnen effectiever, zo blijkt uit twee gerandomiseerde fase III studies [von
Minckwitz, 2009; Blackwell, 2010]. De combinatie van capecitabine met trastuzumab verbeterde de
responsekans en tijd tot progressie, in vergelijking met capecitabine alleen (respectievelijk 48% vs. 27%;
p=0,011; 8,2 vs. 5,6 maanden, p=0,034) [von Minckwitz, 2009]. Combinatie van trastuzumab met lapatinib
verbeterde de clinical benefit en progressie vrije overleving in vergelijking met lapatinib alleen
(respectievelijk 24,7% vs. 12,4%; p=0,01; HR 0,73; p=0,008) [Blackwell, 2010]. Meerdere retrospectieve
analyses ondersteunen deze bevinding [Fountzilas, 2003; Tripathy, 2004; Gelmon, 2004]. Ziekteprogressie
tijdens behandeling met trastuzumab uit zich regelmatig door metastasen in het centraal zenuwstelsel,
maar een gunstig effect van screening met een MRI-cerebrum of profylactische schedelbestraling is niet
aangetoond. Lapatinib heeft hierop mogelijk een preventief effect [Geyer, 2006].
De combinatie van trastuzumab met hormonale therapie werd onderzocht in de TanDEM studie [Kaufman,
2009]. Hierbij werden 207 postmenopauzale vrouwen met zowel hormoonreceptor positief als HER2
positief gemetastaseerd mammacarcinoom gerandomiseerd voor anastrozol met of zonder trastuzumab.
De responskans, progressievrije overleving en clinical benefit verbeterden met de combinatie
(respectievelijk 20,3% vs. 6,8%, p=0,018; 4,8 vs. 2,4 maanden, p=0,0016 en 42,7 vs. 27,9%, p=0,026).
Combinatie van letrozol met lapatinib liet een vergelijkbare verbeteringen zien [Johnston, 2009]. Daarom is
de toevoeging van HER2 blokkade bij patiënten met een indicatie voor hormonale therapie van
meerwaarde en kan overwogen worden bij patiënten bij wie het klinisch gedrag van de tumor agressief is
terwijl chemotherapie niet de eerste keuze is.
De cardiotoxiciteit van trastuzumab is meestal reversibel met conservatieve maatregelen. Herintroductie
van trastuzumab bij patiënten, na een onderbreking in verband met (a)symptomatische cardiotoxiciteit, was
in 62%-88% van de patiënten uitvoerbaar, zonder dat opnieuw verslechtering van de LVEF optrad
[Guarneri, 2006; Ewer, 2005]. Indien dit wel het geval was, bleek in 50% van de patiënten voortzetting van
de trastuzumab alsnog mogelijk te zijn, omdat de LVEF zich op een lager niveau stabiliseerde [Ewer,
2005]. Deze gegevens ondersteunen het langdurig gebruik van trastuzumab waarvan de gunstige effecten
opwegen tegen beheersbare (cardio)toxiciteit.
HER2 blokkade middels lapatinib kan worden toegepast bij patiënten die resistent zijn geworden voor
trastuzumab. In combinatie met capecitabine verlengt het de tijd tot progressie met enkele maanden
[Blackwell, 2010; Geyer, 2006]. In deze studie traden symptomatische hersenmetastasen minder vaak op
in de met lapatinib behandelde onderzoeksarm.
Bevacizumab
Bevacizumab is een monoklonaal antilichaam, gericht tegen de circulerende vasculaire endotheliale
groeifactor (VEGF). Hierdoor wordt de binding van VEGF aan de op het oppervlak van endotheelcellen
aanwezige VEGFR-1 (Flt-1) en VEGFR-2 (KDR) receptoren belemmerd. De verminderde activiteit van
VEGF belemmert de nieuwvorming van bloedvaten in tumoren, waardoor de tumorgroei wordt vertraagd.
In drie fase III studies is de waarde van toevoeging van bevacizumab aan eerstelijns chemotherapie bij
patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom onderzocht. In de E2100 studie van Miller (2007) werd
bevacizumab toegevoegd aan een wekelijks schema met paclitaxel als eerstelijns behandeling. De
mediane progressievrije overleving van patiënten behandeld met bevacizumab en paclitaxel bedroeg
respectievelijk 11,8 maanden, vs. 5,9 maanden voor paclitaxel alleen (HR 0,60; p