Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Aanbevelingen:
Klinisch borstonderzoek is onderdeel van het consult.
Klinisch borstonderzoek is geïndiceerd bij klachten en zelf gevoelde palpabele afwijkingen.
Klinisch borstonderzoek als screeningsmethode naast beeldvormende techniek heeft in de algemene
populatie bij vrouwen zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis een zeer beperkte meerwaarde
ten aanzien van het vinden van een primair mammacarcinoom en wordt daarom niet aanbevolen.
Klinisch borstonderzoek bij vrouwen die gescreend worden buiten het BOB heeft een beperkte
meerwaarde.
Literatuurbespreking:
In dezelfde 4 systematische reviews waarin periodiek borstzelfonderzoek wordt beoordeeld, wordt ook
screening met behulp van klinisch borstonderzoek beoordeeld [Kösters, 2003; Weiss, 2003; Elmore, 2005;
Nelson, 2009]. Barton verrichtte een meta-analyse over het klinisch borstonderzoek in 1999. Daarnaast zijn
er cohortonderzoeken waarin vergeleken wordt tussen klinisch borstonderzoek als screeningsmiddel en
beeldvormende technieken, met name mammografie. De CNBSS-2 studie [Miller, 2000] is een RCT met
klinisch borstonderzoek in één van de studiearmen. Vooral in de grote studies wordt het klinisch
borstonderzoek uitgevoerd door getrainde gezondheidswerkers. Het verschil tussen borstzelfonderzoek en
klinisch borstonderzoek betreft ondere andere de kwaliteitseisen die aan het klinisch borstonderzoek
kunnen worden gesteld. Studies hierover geven aan, dat een goed klinisch borstonderzoek aangeleerd
moet worden en tijd vergt, ten minste enkele minuten. Als aan deze voorwaarden is voldaan, wordt er geen
kwaliteitsverschil gemeld tussen het resultaat van artsen en andere gezondheidswerkers [Coleman, 2001].
Kösters (2003) is ten aanzien van het klinisch borstonderzoek minder duidelijk dan bij het
borstzelfonderzoek.
In de studies zijn de sensitiviteit en de positief voorspellende waarde gering. Feigin (2006) beschrijft een
retrospectieve studie naar de bijdrage en de kosten van klinisch borstonderzoek naast mammografie bij
60.027 asymptomatische vrouwen door nurse practitioners. Zonder het uitvoeren van klinisch
borstonderzoek zou 3% van de carcinomen gemist zijn. De kosten bedroegen ruim $122.000 per gevonden
carcinoom.
De resultaten zijn sterk afhankelijk van de samenstelling van de populatie. In de prospectieve studie van
Oestreicher (2005) bij 61.688 asymptomatische vrouwen van 40 jaar en ouder was de gemiddelde
sensitiviteit 4%, deze was het hoogst bij vrouwen met dense mammae tussen 50-59 jaar (6,8%) en het
laagste bij vrouwen met adipeuze mammae tussen 50 en 59 jaar (1,8%).
Chiarelli (2009) vergeleek in een observationele studie screeningsunits waar uitsluitend mammografie werd
verricht met screeningsunits waar mammografie en klinisch borstonderzoek werd verricht. Op 10.000
vrouwen werden in deze laatste groep 4 extra carcinomen gevonden tegen 219 foutpositieve bevindingen.
Als gescreend wordt bij vrouwen met een hoog- en zeer hoogrisico met klinisch borstonderzoek in
combinatie met mammografie en MRI, worden eveneens maar zeer weinig extra carcinomen gevonden
[Warner, 2004]. Deze studies bevatten relatief kleine populaties. In de MRISC screening studie
[Rijnsburger, 2010] is de sensitiviteit 20,6%. Van 98 mammacarcinomen werden er 3 uitsluitend door
middel van klinisch borstonderzoek gedetecteerd. De positief voorspellende waarde is met 10,3% iets
gunstiger dan die van de mammografie (8,5%) en MRI (7,7%).
Conclusies:
Niveau
1
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Klinisch borstonderzoek naast mammografie bij screening op mammacarcinoom heeft een lage
sensitiviteit en een hoog percentage foutpositieve bevindingen en is daardoor niet
kosteneffectief.
A1 Nelson 2009
A2 Oestreicher 2005, Chiarelli 2009
B Feigin 2006, Elmore 1998, Bobo 2000, Elmore 2005, Pisani 2006
Niveau 3 Bij vrouwen met verhoogd risico op mammacarcinoom is het aantal foutpositieve
palpatiebevindingen iets gunstiger dan die van mammografie en MRI.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 7