Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

met tamoxifen waren behandeld [Paik, 2006]. In een case-control studie met 790 ER+ N 0 patiënten was de
tienjaars recidiefvrije overleving van de laag, intermediair en hoogrisicogroep respectievelijk 97%, 89% en
84% bij patiënten behandeld met alleen tamoxifen [Habel, 2006]. Validatie van dit profiel in een subgroep
van 1.231 postmenopauzale patiënten uit de ATAC trial bevestigde de prognostische waarde van dit profiel
voor zowel N 0 als N+ ER+ mammacarcinoom, behandeld met tamoxifen of anastrazole [Dowsett, 2010].
Het 21-genenprofiel van OncotypeDX is specifiek ontwikkeld bij ER+ mammacarcinoom, en derhalve niet
getest bij ER- ziekte. In al deze genexpressie studies zijn voornamelijk patiënten met invasief ductaal
carcinoom bestudeerd.
Predictieve waarde
Uitgangsvraag
Predictieve waarden - Welke nieuwe vormen van risicoprofilering zijn - in tegenstelling tot de traditionele
prognostische factoren als tumorgrootte, lymfklierstatus en tumorgradering - van invloed op de keuze om al
dan niet te starten met adjuvante behandeling bij patiënten met een invasief mammacarcinoom (5-30 mm)
en maximaal 3 lymfkliermetastasen, en verschilt dit bij patiënten < 50 jaar, tussen 50 en 70 jaar en ouder
dan 70 jaar?
Aanbevelingen:
Adjuvant! (www.adjuvantonline.com) is een gevalideerd instrument voor de predictie van prognose van
individuele patiënten en de predictie van de reductie van absolute recidief- en sterftekans door adjuvante
systemische therapie. Om die reden zijn de aanbevelingen voor de adjuvante systemische behandeling in
deze richtlijn gebaseerd op de tabellen die met Adjuvant! zijn gegenereerd.
In individuele gevallen bij een hormoongevoelig invasief ductaal carcinoom kunnen gevalideerde
genexpressieprofielen worden gebruikt, indien er twijfel is over de indicatie voor adjuvante chemotherapie
op basis van de traditionele prognostische factoren.
Literatuurbespreking:
In een gepoolde retrospectieve analyse van 7 studies naar adjuvante therapie bij 541 patiënten werd in de
hoogrisicogroep, zoals bepaald met MammaPrint,een betere metastasevrije vijfjaars overleving gezien van
88% in de groep behandeld met chemotherapie gevolgd door hormonale therapie, versus 76% in de groep
behandeld met alleen hormonale therapie [Knauer, 2010]. De voorspellende waarde van de MammaPrint
voor het effect van adjuvante chemotherapie is met deze retrospectieve niet-gerandomiseerde studie met
verschillende chemotherapie regimes nog niet bewezen. In een subgroep van de NSABP B20 trial, waarin
N0 ER+ patiënten waren gerandomiseerd tussen tamoxifen en tamoxifen plus chemotherapie, werd
middels Oncotype DX alleen een voordeel van chemotherapie gevonden bij patiënten met een hoge
recurrence score (>30) (RR 0,26; 95%CI 0,13-0,53) [Paik, 2006]. Bij een lage en intermediaire RS werd
geen voordeel van chemotherapie gezien boven alleen tamoxifen (RR 1,31; 95%CI 0,46-3,78 en RR 0,61;
95%CI 0,24-1,59, respectievelijk). In een soortgelijke retrospectieve analyse van postmenopauzale N+
ER+ patiënten werd alleen een voordeel van adjuvante CAF chemotherapie gezien bij groep met een hoge
RS [Albain, 2010]. Alhoewel geen voordeel van chemotherapie kon worden vastgesteld in de lage en
intermediaire RS groepen, kan een klinisch voordeel niet direct worden uitgesloten gezien de grote
betrouwbaarheidsintervallen in deze groepen. De predictieve waarde van de genprofielen is niet
prospectief onderzocht met nieuwere therapeutische modaliteiten als aromatase remmers, andere
chemotherapie middelen en trastuzumab.
Conclusies:
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Niveau 2 Van verschillende genexpressie profielen is in retrospectieve studies aangetoond
dat ze bij patiënten beter de subgroepen met een gunstige of ongunstige prognose
kunnen onderscheiden dan de traditionele risicoschattingen.
B Buyse 2006, Chang 2003, Desmedt 2007, Foekens 2006, Huang 2003,
Paik 2004, Paik 2006, Sotoriou 2003, van 't Veer 2002, van de Vijver 2002,
Wang 2005, Bueno-de-Mesquita 2009, Mook 2009, Mook 2010, Dowsett
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 102