Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
ter voorkoming van luxatie van het osteosynthese materiaal door lokale tumorprogressie [Townsend,
1995]. Bij door osteolytische metastasen ingezakte wervels kan ook een vertebroplastiek overwogen
worden ter versteviging van de wervel [Mendel, 2009]. Bij progressieve hersenzenuwuitval veroorzaakt
door ossale schedelbasismetastasen is spoed radiotherapie geïndiceerd om irreversibele uitval te
voorkomen.
Epidurale myelum- of caudacompressie bij spinale metastasen
Bij patiënten met neurologische klachten ten gevolge van myelum- of caudacompressie is haast geboden
gezien de toegenomen kans op irreversibele neurologische uitval bij langer wachten. Het functieherstel kan
in sommige gevallen aanzienlijk gunstiger zijn na spoed neurochirurgisch ingrijpen gevolgd door
radiotherapie, dan na radiotherapie alleen [Patchell, 2005]. Echter, er dient in dat geval sprake te zijn van
wervelmetastasen op hooguit enkele niveaus, een goede conditie, een redelijke levensverwachting,
beperkte ziekteactiviteit elders en een leeftijd jonger dan 65 jaar [Chi, 2009]. Het grootste deel van de
patiënten komt hierdoor niet in aanmerking voor een operatie. Radiotherapie dient bij voorkeur zo snel
mogelijk gegeven te worden omdat het behandelresultaat sterk afhankelijk is van de neurologische
restfunctie en van de snelheid van het ontstaan van de neurologische klachten [Rades 2002]. Indien de
patiënt nog ambulant is, maar progressieve uitval heeft, kan spoed radiotherapie (binnen 24 uur) leiden tot
herstel of stabilisatie van de neurologische uitvalsverschijnselen. Bij langer bestaande stabiele
neurologische klachten is er geen directe haast. Bij reeds opgetreden paraplegie zal een groot deel van de
patiënten bedlegerig blijven [Rades, 2006]. Bij neurologische klachten is het van belang zo snel mogelijk te
starten met hoog gedoseerde orale/iv dexamethason om compressie van de oedeemcomponent teniet te
doen. Kortdurende radiotherapie (1-2x8 Gy, of 5x4 Gy) is de behandeling van keuze bij patiënten met een
matige prognose (< 1 jaar) [Maranzano, 2009]. Bij een betere prognose en beperkte ziekteactiviteit elders
dient een hogere dosis, bijvoorbeeld 30 Gy in 10 fracties, overwogen te worden [Rades, 2010].
Zie voor verdere overwegingen de landelijke Richtlijn Spinale epidurale metastasen op
http://oncoline.nl/spinale-epidurale-metastasen.
Hersenmetastasen
Hersenmetastasen veroorzaken vaak ernstige neurologische symptomen die de kwaliteit van leven sterk
kunnen doen afnemen. Na het stellen van de diagnose wordt gestart met Dexamethason waardoor het
tumorgeïnduceerde oedeem en daarmee de hersendruk verminderen. Doel van bestraling is afname of
stabilisatie van de metastasen en van de neurologische uitvalsverschijnselen, vermindering van
dexamethason-afhankelijkheid en een beperkte overlevingswinst [Bezjak, 2002, Tsao, 2005]. Een
bruikbare methode voor het inschatten van de prognose en daarmee de waarde van palliatieve
radiotherapie is de GPA classificatie [Sperduto, 2011].
In een klein percentage van de patiënten is er sprake van een solitaire hersenmetastase. Intensievere
lokale behandeling kan leiden tot een significante verbetering van de overleving. Hierbij kan overwogen
worden om een metastasectomie te verrichten. Bij patiënten met 1 tot 3 metastasen, een diameter van < 4
cm, die verder weinig ziekteactiviteit hebben, is stereotactische bestraling een goed alternatief voor
chirurgie [Akyurek, 2007; Rades, 2007; Kocher, 2011]. Indien in een later stadium recidief metastasen
optreden kan nog aanvullende stereotactie of totale hersenbestraling gegeven worden [Chang, 2009].
Zie voor verdere overwegingen de landelijke Richtlijn Hersenmetastasen op
http://www.oncoline.nl/hersenmetastasen.
Meningitis carcinomatosa
Bij neurologische uitvalsverschijnselen door tumordeposities in de meningen kan de behandeling bestaan
uit radiotherapie op locaties die klinisch bedreigende verschijnselen veroorzaken. Meestal betreft dit de
gehele hersenen tot en met de schedelbasis, soms ook het gehele myelum en/of cauda equina. Aangezien
de bloed-hersenbarriere bij een meningitis carcinomatosa veelal niet functioneert kan systemische therapie
ook effectief zijn. Dit is mede afhankelijk van de conditie van de patiënt en eventuele ziekteactiviteit elders
bepaalt mede voor welke modaliteit word gekozen.
Zie voor verdere overwegingen de landelijke Richtlijn Leptomeningeale metastasen op
http://www.oncoline.nl/leptomeningeale-metastasen.
Progressief, ulcererend en/of bloedend mammacarcinoom of lymfkliermetastasen
Radiotherapie heeft een gunstige invloed op locaal progressieve, ulcererende en/of bloedende primaire
tumoren of op metastasen in huid, subcutis of lymfklieren. Een eenmalige dosis van 6 Gy of 20 Gy in 5
fracties kan een goed pijnstillend en/of hemostatisch effect hebben. Bij grote en/of ulcererende laesies zal,
afhankelijk van de conditie van de patiënt, gekozen worden voor een hoger gedoseerd gefractioneerd
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 153