Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
van de omvang van DCIS door MRI is belangrijk, omdat bij DCIS volledige verwijdering 100% genezing
betekent.
Schouten van der Velden (2009) analyseerde in een review 19 studies die de waarde van MRI bij DCIS
behandelden. De sensitiviteit varieerde van 38 tot 100%, waarbij foutnegatieve bevindingen vaak
laaggradig DCIS betroffen. MRI bleek beter dan mammografie de uitbreiding van DCIS aan te geven,
hoewel veel overschatting voorkwam door de aanwezigheid van aankleurende benigne proliferatieve
aandoeningen.
Een bijzondere studie naar de waarde van MRI bij DCIS betreft de publicatie van Kuhl (2007). Zij
onderzocht ruim 7.000 patiënten voor verschillende indicaties met zowel mammografie als MRI. De
onderzoeken werden dubbelblind geëvalueerd. Er werden 167 gevallen van puur DCIS gevonden en deze
waren het onderwerp van de studie. Opvallend in deze studie is de slechts matige sensitiviteit (56%) van
mammografie en de significant hogere sensitiviteit van MRI (96%). MRI was vooral beter in de detectie van
hooggradig DCIS.
Ook in geval van een invasief carcinoom met een extensieve intraductale component (EIC) bleek MRI
nauwkeuriger. Bij 30 tot 40% van de invasieve laesies is sprake van een EIC. Irradicaal verwijderd EIC is
een belangrijke prognostische factor voor de kans op lokaal recidief, waarschijnlijk omdat bij deze patiënten
aanzienlijk meer tumorweefsel achterblijft na lumpectomie [Holland (1), 1990; Holland (2), 1990; Voogd,
2001].
Invasief lobulair carcinoom
De invasieve lobulaire carcinomen maken ongeveer 10% uit van alle mammacarcinomen, er zijn
aanwijzingen dat hun incidentie toeneemt [Li, 2003]. Ze hebben vaker dan invasieve ductale carcinomen
een diffuse groeiwijze, zonder microcalcificaties, waardoor het mammogram foutnegatief kan zijn [Arpino,
2004; Berg, 2004]. Bij de infiltratief groeiende lobulaire carcinomen is er zowel met mammografie als met
echografie vaak een onderschatting van de omvang [Mann (2), 2008]. Samenhangend hiermee is het feit
dat bij mammasparende behandeling in geval van invasief lobulair carcinoom vaker positieve snijranden
worden gezien dan bij invasief ductaal carcinoom [Dillon 2006, de Zeeuw 2009]. Er is echter nooit
aangetoond dat het ILC leidt tot meer locaal recidieven, noch bij MST, noch bij GRM met radiotherapie
[Diepenmaat, 2009]. Uit de review van Mann ((1), 2008) blijkt dat MRI beter dan mammografie en
echografie de tumoruitbreiding weergeeft. Met MRI werden bovendien bij 32% van de patiënten extra
ipsilaterale maligne laesies en bij 7% van de patiënten contralaterale laesies gezien. MRI veranderde het
chirurgisch beleid in 28%.
Relatie tot beoordeelbaarheid mammografie
In de prospectieve trial van Sardanelli (2004) werd bij 90 patiënten, die een geplande mastectomie zouden
ondergaan MRI vergeleken met mammografie. MRI bleek sensitiever ten aanzien van de detectie van
multifocale en multicentrale laesies met een overall sensitiviteit van respectievelijk 81% en 60%. Echter in
mammae met hoofdzakelijk vetweefsel bleek er geen significant verschil in sensitiviteit. Ook bij Berg (2004)
en van Goethem (2004) was het verschil in sensitiviteit omgekeerd evenredig met de densiteit van het
klierweefsel.
Contralaterale laesies
In de multicenter studie van Lehman (2007) werden bij 969 vrouwen met een recente diagnose van
unilateraal mammacarcinoom 30 contralaterale tumoren (3%) gevonden, die klinisch en mammografisch
occult waren. De review van Brennan (2009) laat zien dat bij vrouwen met recent gediagnosticeerd
mammacarcinoom in 9,3% suspecte afwijkingen worden gezien in de contralaterale mamma, waarvan
meer dan de helft foutpositief blijkt te zijn. Er werden 131 maligne laesies gevonden bij 3.253 vrouwen
(4%). 35% van deze laesies betrof DCIS, 65% was invasief met een gemiddelde diameter van 9 mm.
Hoewel de prognostische waarde van de detectie van deze laesies moeilijk is in te schatten, kan met
gelijktijdige ontdekking van de contralaterale maligniteit de vrouw een tweede therapieronde bespaard
blijven.
Wat is het effect van preoperatieve MRI?
De snelle introductie van de MRI is vooral het gevolg van de grote nauwkeurigheid met betrekking tot
tumorgrootte, multifocaliteit en multicentriciteit en heeft ertoe geleid dat MRI steeds vaker toegevoegd
wordt aan de preoperatieve work-up van patiënten die in aanmerking komen voor een mammasparende
behandeling.
Dit kan leiden tot verandering van het chirurgisch beleid, hetgeen betekent dat er een mastectomie in
plaats van een lumpectomie wordt uitgevoerd, of een uitgebreidere lumpectomie dan wel een extra
lumpectomie. Bij deze ontwikkeling worden kritische kanttekeningen geplaatst door Morrow (2004, 2006).
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 49