Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

vena cava, dit geldt met name indien de uterus groter is (na 24 weken). Postoperatieve pijn kan leiden tot
een stijging van maternale oxytocine afgifte, en dus preterme contracties. Dit kan vaak voorkomen worden
met adequate analgesie [de Buck, 2008].
Bij de lokale behandeling van mammacarcinoom in de zwangerschap, kan een MST of mastectomie
verricht worden [Navrozoglou, 2008]. De SWK-procedure is een veilig alternatief voor een OKD bij vrouwen
met een cT1-2 tumor en zonder lymfklieraantasting bij pre-operatief onderzoek. Gentilio (2004) beschrijft in
2004 dat de toegediende 99mTC sulfurcolloïd zich met name concentreert in de injectieplaats en in de
lymfklieren. Keleher (2004) heeft berekend dat de foetale dosis, indien de moeder geïnjecteerd word met
92,5 MBq 99mTC sulfurcolloïd, 4,3mGy bedraagt. Dit valt ruim binnen de veiligheidsmarges. Van
patentblauw (blue patent V) zijn allergische reacties beschreven. Dit middel kan beter vermeden worden
tijdens de zwangerschap [Khera, 2008, Gentilini 2004].
Radiotherapie
In tegenstelling tot wat vaak gezegd wordt is zelfs therapeutische radiotherapie tijdens de zwangerschap
niet a priori onmogelijk. Men moet zich realiseren dat de foetus gevoeliger is voor eventuele schade en dat
de eventuele schade ernstiger is naarmate de zwangerschap jonger is. Aan de andere kant is de uterus bij
een jonge zwangerschap kleiner en ligt verder af van de radiotherapievelden waardoor de totale foetale
dosis beter beperkt kan worden [Kal, 2005].
De risico’s kunnen worden onderverdeeld in deterministische en stochastische effecten. Voorbeelden van
deterministische effecten zijn een verhoogde kans op misvormingen van organen (bij 2-8 weken
zwangerschap), of mentale retardatie (van 8-15 weken en in mindere mate van 16-26 weken
zwangerschap). Deze effecten zijn dosisafhankelijk en hebben een drempeldosis. De International
Committee for Radiological Protection (ICRP) beschrijft in haar regelmatig verschijnende rapporten deze
risico’s in kans per millisievert (1 Sievert (Sv) komt overeen met 1 Gray (Gy), zie onderstaande tabel)
[ICRP, 2001; Valentin, 2003]. In het ICRP-90 rapport wordt voor deze bijwerkingen een drempeldosis
genoemd van 100 mSv (in één dosis toegediend) [Valentin, 2003]. Stochastische effecten, meer in het
bijzonder inductie van tumoren, kunnen in principe bij beschadiging van één celkern optreden en kennen
geen drempeldosis. In het derde trimester is (een deel van de) foetus uit de aard der zaak dichter bij de
bestralingsvelden en is dus de kans op tumorinductie relatief hoger. Dit is reden waarom radiotherapie in
het derde trimester door sommigen wordt afgeraden [Amant, 2010].
De dosis op de uterus bij radiotherapie is afhankelijk van de grootte van de gebruikte radiotherapievelden
en de afstand van de uterus tot de velden [van der Giessen, 1996; van der Giessen, 2001; Kase, 1983;
Stovall, 1995]. Deze dosis is meestal laag en kan per radiotherapietoestel enigszins verschillen. Ook kan
ze door afschermende maatregelen met een factor 3 à 4 verkleind worden. Indien radiotherapie van een
zwangere patiënte wordt overwogen moet de uterusdosis worden berekend en met behulp van een
fantoom gemeten worden, met en zonder afscherming [van der Giessen, 2001]. Hierna kan in overleg met
patiënte een besluit genomen worden over al of niet uitstellen van de radiotherapie. Bij radiotherapie van
de mamma of de thoraxwand met een referentiedosis van 50 Gy in 5 weken kan de berekende maximale
dosis ter plaatse van de foetus bijvoorbeeld 0,03 Sv zijn bij een zwangerschap van 8 weken tot 0,2 Sv bij
een zwangerschapsduur van 24 weken. Door toepassing van de juiste afscherming kan de (fysische) dosis
ter plaatse van de ongeboren vrucht met een factor 3 à 4 worden verzwakt tot 0,05-0,07 Sv = 50-70 mSv.
In dit voorbeeld wordt de in het ICRP-90 rapport genoemde drempeldosis van 100 mSv niet overschreden.
De kans op tumorinductie zou maximaal 1,5 * 10-4 * 70 = 0,0105 ofwel 1% zijn.
Risico’s van straling van de ongeboren vrucht
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Zwangerschapstermijn Risico Risicoschatting Drempeldosis
Pre-implantatie
0-8 dagen
vroege abortus 10-3 mSv-1 onbekend
Organogenese
2-8 weken
orgaanafwijkingen 4*10-4 mSv-1 100 mSv
Aanleg hersenen *
8-15 weken
mentale retardatie 4*10-4 mSv-1 100mSv
Aanleg hersensteunweefsel
16-25 weken
mentale retardatie 10-4 mSv-1 100 mSv
Rijping
25-40 weken
groeiachterstand ** (< 10-4 mSv-1 ) 100 mSv
Tumorinductie
Gehele zwangerschap
jeugdkanker 1,5*10-4 mSv-1 geen
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 163