Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
* Retardatie is anders te kwantificeren als ongeveer 30 IQ punten verlies per Sievert
** Twijfel over rol van straling; groeiachterstand is een algemeen gevolg van stress
Bovengenoemde deterministische risico’s moeten worden afgewogen tegen de spontane kans op
congenitale afwijkingen, die ongeveer 4% bedraagt. De verhoogde kans op tumorinductie moet worden
gerelateerd aan de algemene kans op het ontstaan van een maligniteit bij kinderen (0-15 jaar) in Nederland
van 0,2%.
De risico’s voor de vrucht moeten in goed overleg met het multidisciplinaire team en patiënte zelf worden
afgewogen tegen de risico’s van (verder) uitstel van radiotherapie, zoals vermindering van de kans op
locoregionale controle [Huang, 2003].
Adjuvante systemische therapie
Er is geen prospectief gerandomiseerd onderzoek verricht naar de effecten van (adjuvante) systemische
therapie op het ongeboren kind. Alle gegevens zijn verkregen uit retrospectief casusonderzoek.
Chemotherapie
Toediening van chemotherapie gedurende de organogenese gaat gepaard met een verhoogde kans op
een spontane abortus en congenitale afwijkingen bij de foetus [Doll, 1989; Ebert, 1997]. In de studie van
Ebert (1997) waren de meeste van de 15 vrouwen die een spontane abortus kregen behandeld met
methotrexaat. Enkele grotere studies beschrijven de foetale effecten van chemotherapie tijdens het tweede
en derde trimester van de zwangerschap aan patiënten met een mammacarcinoom [Berry, 1999;
Giacalone, 1999; Ring, 2005]. In de Franse retrospectieve studie waarin 18/20 patiënten met verschillende
soorten chemotherapie werden behandeld werden geen foetale malformaties geconstateerd [Giacalone,
1999]. In de (niet gerandomiseerde) prospectieve studie uit het MDACC behandelde Berry (1999) in een
periode van 8 jaar 24 zwangere patiënten met mediaan vier kuren FAC chemotherapie. Hij vond bij deze
groep patiënten geen toename van congenitale aandoeningen of complicaties tijdens de zwangerschap.
De mediane zwangerschapsduur bij de geboorte was 38 weken. Het geboortegewicht, de Apgar score en
de gezondheid van de kinderen direct na de geboorte waren normaal. Ring (2005) beschrijft de ervaringen
van vijf Londense ziekenhuizen waarin 16 zwangere patiënten werden behandeld met anthracycline
bevattende chemotherapie en 11 patiënten met CMF (cyclofosfamide, methotrexaat, fluorouracil). Eén kind
werd geboren met een hemangioom op de buik (mogelijk niet gerelateerd). Geen van de kinderen had een
geboorte gewicht onder het 10de percentiel voor de zwangerschapsduur. Twee kinderen hadden
ademhalingsmoeilijkheden, en vijf werden opgenomen op de high neonatal care unit. Recent heeft een
internationaal panel de bestaande literatuur over de gebruikte chemotherapeutica, gegeven voor
mammacarcinoom tijdens de zwangerschap, gereviewd. De meest gebruikte schema’s waren FAC/FEC en
AC. De auteurs komen tot de conclusie dat deze chemotherapie schema’s relatief veilig zijn tijdens de
zwangerschap, mits niet eerder gegeven dan bij een amenorrhoeduur van 14 weken [Amant, 2010].
Er blijft echter nog onzekerheid over mogelijke negatieve effecten op de CZS ontwikkeling, intra-uteriene
groeiachterstand, de kans op vroeggeboorte, cardiale schade bij de foetus, en eventuele genetische
afwijkingen bij de nakomelingen van deze kinderen [Epstein 2007, Gwyn 2005]. Aviles publiceerde in 2001
gegevens over de gezondheid en ontwikkeling van 84 kinderen die in utero aan combinatiechemotherapie,
gegeven voor een hematologische maligniteit bij de moeder, waren blootgesteld. Na een mediane
follow-up van 18,7 jaar waren er geen afwijkingen in fysieke, neurologische en psychologische ontwikkeling
bij de 84 eerste generatie kinderen, noch bij de 12 tweede generatie kinderen. Hahn (2006) hield een
telefonisch enquête onder de verzorgers van 40 kinderen, in de leeftijd van 0-13 jaar, en constateerde
geen aan chemotherapie in utero gerelateerde problemen bij deze groep. Van Calsteren (2006) kon bij
cardiaal en neurologisch onderzoek geen ontwikkelingsstoornis vaststellen in een kleine groep van 10
kinderen van 0 tot 6 jaar, (hoewel er een trend te zien was in een iets dunnere ventrikelwand bij de
kinderen die blootgesteld waren aan chemotherapie in utero). De ontwikkeling van kinderen die gezond
geboren worden na blootstelling aan chemotherapie voor mammacarcinoom in utero lijkt dus in de meeste
gevallen normaal, maar de follow-up van deze groep is nog te kort voor een definitieve conclusie.
Mir (2007) publiceerde een review over het gebruik van andere middelen. Bij negen gedocumenteerde
casus over paclitaxel werden geen aangeboren afwijkingen gevonden. Dit gold ook voor de zes vrouwen
die docetaxel kregen en vijf die met vinorelbine behandeld werden. Deze middelen werden tijdens het
tweede of derde trimester toegediend. De mediane follow-up van de kinderen varieerde tussen de 16 en 23
maanden. Drie kinderen, van wie de moeder de laatste drie weken voor de partus chemotherapie had
gekregen, hadden een anemie of neutropenie. Amant (2010) concludeerde dat, hoewel over de veiligheid
van de taxanen nog slechts beperkte informatie aanwezig is, deze middelen waarschijnlijk met beperkt
risico gegeven kunnen worden tijdens de zwangerschap.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 164