Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Mackey, 2002; Nabholtz, 2003; Tubiana-Hulin, 2003]. De combinatie anthracycline/docetaxel is derhalve
effectief, maar het verschil in neutropene koorts met standaardkuren (20-30% vs. 2-10%) maakt een
dergelijk schema niet toepasbaar zonder ondersteuning met groeifactoren.
Slechts in enkele gerandomiseerde studies is sequentiële behandeling met een anthracycline en een
taxaan vergeleken met een combinatie van beide middelen [Conte, 2004]. Ondanks hogere respons
percentages en een langere ziektevrije overleving met combinatie- therapie in één studie was er geen
verschil in overleving. De meta-analyses m.b.t. de effectiviteit van de anthracycline/taxaan combinaties
versus standaard chemotherapie schema’s laten zien dat deze combinaties wel een langere progressievrije
overleving bewerkstelligen, maar geen toename in totale overleving [Ghersi, 2005; Seidman, 2004;
Piccart-Gebhart, 2007]. Er zijn inmiddels ook studies met liposomaal doxorubicine in de eerste lijn [GEBU,
2010].
Capecitabine is een effectief middel gebleken na voorbehandeling met anthracyclines en taxanen [Ershler,
2006]. Combinatie met docetaxel leidde tot een langere PFS en OS dan met capecitabine alleen
[O’Shaughnessy, 2002]. Deze combinatie wordt momenteel vergeleken met sequentiële toepassing van
beide middelen (NCT00415285). Docetaxel in combinatie met capecitabine was effectiever dan docetaxel
met epirubicine, met een PFS van 12 vs. 7 maanden, mediane overleving 37 vs. 27 maanden [Bachelot,
2009]. Echter, een combinatie van capecitabine met gemcitabine bleek even effectief als maar minder
toxisch dan capecitabine met docetaxel [Chan, 2009].
Samenvattend:
• Anthracyclines en taxanen zijn de meest effectieve middelen bij gemetastaseerd
mammacarcinoom.
• Bij de keuze van eerste- en tweedelijns chemotherapie moet rekening worden gehouden met
eerdere adjuvante therapie (tijdsinterval, cumulatieve dosis anthracyclines), de noodzaak voor
hoge responskans en langere responsduur versus meer toxiciteit (combinatie versus sequentiële
behandeling).
• Meerdere studies hebben laten zien dat een wekelijks schema paclitaxel effectiever is dan
driewekelijkse toediening, [Jones, 2005; Piccart-Gebhart, 2007; Sparano, 2007; Tabernero, 2004]
terwijl een driewekelijks schema van docetaxel juist effectiever blijkt dan een wekelijks regiem
[Jones, 2005; Sparano, 2007].
Volgende lijnen van chemotherapie
Keuze van behandelschema, volgorde van behandeling, combinatie of sequentieel
Patiënten die al eerder behandeld zijn met een anthracycline/taxaan komen bij progressie na eerdere
respons in aanmerking voor hernieuwde behandeling, afhankelijk van de conditie van de patiënt
(performance status), behandelwens, leeftijd en comorbiditeit. Er bestaat weinig tot geen vergelijkend
onderzoek tussen eigentijdse alternatieven zoals capecitabine [O’Shaughnessy, 2002; Seidman, 2002;
Ershler, 2006], vinorelbine [Kerbrat, 2007; Ejlertsen, 2004], gemcitabine [Chan, 2005; Martin, 2007],
(gepegyleerd) liposomaal doxorubicine (PLD) [Keller, 2004; O’Brien, 2004; Sparano, 2007; GEBU, 2010] of
mitoxantrone [Namer, 2001]. Een optimale keuze of volgorde is derhalve niet aan te geven. De
responspercentages en de duur van de respons op deze middelen na voorbehandeling zijn meestal
beperkt [Seidman, 2002]. Vaak wordt in de derde lijn (na anthracycline en taxaan) gekozen voor
capecitabine. Bij het bereiken van remissie of stabiele situatie kan de behandeling na de eerste 6 kuren
worden voortgezet, mits de kwaliteit van leven niet ernstig negatief wordt beïnvloed. Meestal zullen echter
niet meer dan 6-9 kuren worden gegeven. De overlevingswinst van een combinatie is bovendien zelden
vergeleken met sequentiële toepassing van dezelfde middelen, wat meestal resulteert in minder
bijwerkingen met een betere kwaliteit van leven [Carrick, 2005; Jones, 2006; Miles, 2002; Ershler, 2006].
Pleuravocht of ascites kunnen vertraagde excretie van methotrexaat veroorzaken door ophoping van dit
middel in deze derde ruimte met toename van mucositis en myelotoxiciteit.
Conclusies:
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Niveau 3 De kans op een respons met de standaard chemotherapie schema’s als eerstelijns behandeling
is ongeveer 40-60% met een mediane responsduur van 8-12 maanden.
Bij gebruik van anthracycline bevattende schema’s ten opzichte van bijvoorbeeld CMF is de
responskans groter, de responsduur is langer en de tijd tot progressie langer.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 147