Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
• invasief carcinoom (of in DCIS component) meer dan focaal reikend in snijvlak
• DCIS reikend tot in snijvlak
• een – onverwacht - groeipatroon met satellieten, waarbij de microscopische tumoruitbreiding de
geschatte omvang bij macroscopie en beeldvorming overtreft (met name bij ILC en sterk diffuus
groeiend IDC).
Van tumorvrije marges kan gesproken worden indien in een adequaat bewerkt preparaat tumor nergens in
geïnkte snijvlakken reikt. Onduidelijke termen als dichtbij of tot vlak aan dienen vermeden te worden. De
kans op recidief blijkt alleen verhoogd bij evidente uitbreiding in snijvlakken.
Van focale uitbreiding in een snijvlak is er sprake als tumor (invasief carcinoom en/of DCIS) in een beperkt
gebied (≤ 4 mm) in een geïnkt vlak reikt. Meestal betreft dit een of meer van de radiaire uitlopers van een
stervormig carcinoom. Dit is in principe geen noodzaak tot re-chirurgie. Door aanpassing van
radiotherapievelden en dosis kan lokale controle bereikt worden.
Bij meer dan focale uitbreiding in een snijvlak reikt tumor in een groter gebied of meerdere kleine gebieden
in het geïnkte resectievlak. In de meeste gevallen betreft dit uitgebreid DCIS. Uitbreiding van LCIS in
snijvlakken is geen indicatie voor re-chirurgie daar dit meestal sowieso een diffuse afwijking is waarbij
radicaliteit door beperkte excisie moeilijk te bereiken is, en het risico op recidief bij LCIS beperkt is. Een
uitzondering hierbij is het polymorfe of comedo-type LCIS dat een hogere lokale recidiefkans heeft en een
indicatie is tot re-excisie.
Omdat het moeilijk is de begrippen focaal en meer dan focaal exact te definiëren de volgende tekeningen
ter verduidelijking:
Bij mammasparende behandeling van DCIS is volledige excisie met een bij microscopisch onderzoek
tumorvrije marge vereist om risico op een invasief recidief tot een acceptabel minimum te beperken. De
recidiefkans hangt af van de wijdte van de vrije marge [Silverstein, 1999].
Bepalingen van hormoonreceptoren en HER2
Aanbevelingen:
ER, PR en HER2 status van invasieve tumoren moet worden bepaald en beoordeeld volgens een
gestandaardiseerd protocol.
Er moet worden deelgenomen aan externe audits voor ER testen, PR testen en HER2 immunohistochemie
en amplificatie ( bv SKML,NordiQC, UK-Negas) om aan te tonen dat de techniek van voldoende kwaliteit is.
Literatuurbespreking:
Bij de behandeling van het mammacarcinoom speelt de bepaling van de expressie van de oestrogeen-
(ER), progesteron- (PR) en HER2 receptoren een belangrijke rol in de adjuvante en gemetastaseerde
setting. Dit maakt dat een gestandaardiseerde receptorbepaling van zeer groot belang is. ER en PR
bepaling wordt gedaan door middel van immunohistochemie op in formaline gefixeerd en in
paraffine-ingebed tumormateriaal. Onderstaand worden richtlijnen gegeven voor de procedure van
immunohistochemisch kleuren, kwaliteitscontrole en wijze van scoren.
HER2 is een oncogen dat geamplificeerd is in 10-15% van de mammacarcinomen. Het gen codeert voor
een membraaneiwit in de tumorcellen. In tumoren zonder HER2 amplificatie is er een meestal normaal
niveau van HER2 expressie; bij tumoren met amplificatie is er meestal een sterk verhoogde expressie van
dit eiwit. Dit heeft consequenties voor de keuze voor doelgerichte en conventionele chemotherapie.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 92