Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
2010]. Ook in een Nederlandse analyse (de MIRROR studie), welke tijdens ASCO 2009 werd
gepresenteerd, leek het regionale recidiefpercentage in patiënten met SWK geïsoleerde tumorcellen die
geen OKD ondergingen acceptabel (2% na 5 jaar follow-up). In de ASCO richtlijn wordt bij SWK
geïsoleerde tumorcellen OKD niet standaard aanbevolen.
In het pre-SWK tijdperk werd in de NSABP B04 trial bij klinisch klier-negatieve patiënten geen verschil
gevonden ten aanzien van overleving tussen een OKD, regionale bestraling of het weglaten van beide
[Fisher, 1985]. Reed (2009) suggereert dat het algemeen in de literatuur beschreven extreem lage
okselrecidiefpercentage na mammasparende behandeling zou kunnen samenhangen met radiotherapie
van een deel van level I en II van de oksel in schampvelden. In de in april 2010 met bijna 4.800 patiënten
gesloten EORTC studie 10981/22023 (de AMAROS studie), waarin alle patiënten met een positieve SWK
een okselbehandeling kregen, gerandomiseerd tussen chirurgie of radiotherapie van de oksel- en
periclaviculaire regio, blijft het totaal aantal okselrecidieven sterk achter bij de verwachtingen (persoonlijke
communicatie). Hoewel het nog niet eenduidig is bewezen, acht de werkgroep het op basis van de
beschikbare literatuur en ervaring uit de AMAROS studie waarschijnlijk dat bij patiënten met metastase(n)
in de SWK voor wie behandeling van de oksel noodzakelijk wordt geacht bestraling van de oksel een
alternatief zou kunnen zijn voor een okselklierdissectie.
ASCO beveelt vooralsnog wel standaard een OKD aan bij patiënten met SWK micro/macrometastase(n).
De series die tot op heden zijn gerapporteerd geven weliswaar een laag regionaal recidiefpercentage aan,
maar deze series zijn ten dele gebiased door patiëntselectie, kleine patiëntenaantallen, korte follow-up
duur, of onderrapportage van recidieven tijdens follow-up (kankerregistratiedatabases) [Pepels 2011].
Recent is de ACOSOG (American College of Surgeons) Z-11 studie gepubliceerd [Giuliano, 2010;
Giuliano, 2011]. Dit betrof een prospectieve studie waar bij positieve SWK (≥ 3 SWK+ geexcludeerd)
gerandomiseerd werd tussen OKD of geen verdere okselbehandeling bij patiënten die een MST
ondergingen. In deze studie waarin 891 patiënten werden geëvalueerd werd bij een mediane follow-up van
6,3 jaar geen significant verschil gevonden in lokaal of regionaal recidief (0,5% na OKD, 0,9% na
SWK-procedure). Adjuvante systemische therapie werd in 97% van de gevallen toegediend. De auteurs
concluderen dat het achterwege laten van een OKD bij patiënten die een MST ondergaan, adjuvante
systemische therapie krijgen en een positieve SWK hebben verantwoord is.
Radiotherapie oksel, periclaviculair, parasternaal
Aanbevelingen:
Pre-operatief
Bij T1-2N0 Mammacarcinoom is SWK-procedure geïndiceerd ten behoeve van lymfklierstadiëring.
De SWK-procedure kan ook veilig worden uitgevoerd bij pre-operatief vastgestelde multifocaliteit over een
afstand < 5 cm.
Relatieve contra-indicaties voor de SWK-procedure (d.w.z. de SWK-procedure kan worden overwogen,
maar de waarde is beperkt):
• > T3 en/of pre-operatief vastgestelde multicentriciteit
• eerdere (recente) chirurgie in de oksel
Absolute contra-indicaties voor de SWK-procedure (d.w.z. okselklierdissectie van level I en II is
geïndiceerd):
• Okselklieren met middels echo en punctie aangetoonde metastasen
• Indien om andere redenen SWK-procedure niet mogelijk is
Postoperatief
Bij patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de SWK wordt (op basis van lage regionale
recidiefpercentages) aanvullende behandeling niet geadviseerd.
Patiënten met micrometastasen in de SWK hebben een risico van ongeveer 20% op niet-SWK
betrokkenheid. Het risico op niet-SWK betrokkenheid is daarnaast afhankelijk van de primaire
tumorkenmerken. De recidiefkans hangt af van het toepassen van radiotherapie en adjuvante systemische
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 74