Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Chemotherapie
Literatuurbespreking:
In de Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group [EBCTCG, 2005] overview is aangetoond dat er
voor stadium II mammacarcinoom een duidelijk overlevingsvoordeel is van adjuvante chemotherapie. Voor
locoregionaal uitgebreide ziekte (stadium III) is dat niet apart uitgezocht, maar systemische chemotherapie
wordt algemeen geaccepteerd voor dit ziektestadium. Een essentiële vraag is of neoadjuvante
chemotherapie ten minste even effectief is als adjuvante chemotherapie. In een meta-analyse, werden
negen fase III studies geïdentificeerd, waarbij in totaal ongeveer 4.000 patiënten waren gerandomiseerd
voor dezelfde chemotherapie, neoadjuvant versus postoperatief adjuvant [Mauri, 2005]. In deze 9 studies
werden eerste en tweede generatie chemotherapie schema’s gebruikt, soms in combinatie met endocriene
therapie. In bijna alle studies werden patiënten ingesloten met een klinisch stadium T1-4N0-2. In deze
meta-analyse werd er geen verschil gevonden in kans op overlijden, (RR 1,0; 95%CI 0,90-11,2), of
ziekteprogressie (RR 0,99; 95%CI 0,91-1,07).
Beleid bij afwezigheid van respons op neoadjuvante chemotherapie
De responskans na neoadjuvante chemotherapie is 80-90% en het risico op progressie minder dan 5-10%
[Kaufmann, 2006]. Bij progressie (RECIST > 20% toename in diameter) tijdens chemotherapie is het beleid
niet duidelijk. Men zou ervoor kunnen kiezen om òf eerder over te gaan tot lokale behandeling òf te
switchen naar een alternatieve, niet-kruisresistente chemotherapie.
In de Gepartrio pilotstudie werden patiënten met een klinische response na twee kuren TAC neoadjuvante
chemotherapie behandeld met nog vier TAC kuren. Patiënten die na twee kuren geen klinische respons
hadden werden gerandomiseerd tussen nog 4 TAC kuren of switchen naar vinorelbine/capecitabine [von
Minckwitz, 2005]. De patiënten met een klinische respons na twee kuren hadden in 23% van de gevallen
een pCR. De klinisch niet-responders hadden in 7,3% van de gevallen een pCR bij doorgaan met TAC
tegen 3,1% bij patiënten die al vroeg overgingen naar een niet-kruisresistent schema.
Vinorelbine/capecitabine bleek minder effectief te zijn dan doorgaan met TAC bij patiënten met stabiele
ziekte. Het lijkt dus niet wenselijk al na twee kuren te bepalen dat chemotherapie onvoldoende werkt.
In de Aberdeen studie, werd bij de non-responders (stabiele ziekte of progressie) op tweedegeneratie
anthracycline-bevattende neoadjuvante chemotherapie bij wijziging van therapie in docetaxel alsnog 55%
klinische respons gezien. Ook de patiënten met een klinische respons op de anthracycline neoadjuvante
chemotherapie hadden een verdubbeling van het pCR percentage (van 15% naar 31%) en een toename in
vijfjaarsoverleving van 78% naar 93% na wijziging van de chemotherapie in docetaxel. In de grotere
NSABP-B27 studie was er in de subgroep zónder klinische respons op AC chemotherapie geen voordeel
van toevoeging van docetaxel, terwijl in patiënten mét een klinische respons de ziektevrije overleving wel
significant verbeterde (HR 0,71) [Bear, 2006]. In een MD Anderson Cancer Centre (MDACC) studie werden
106 patiënten met onvoldoende respons (resttumor bij operatie van meer dan 1 cm3) gerandomiseerd voor
postoperatief voortzetten van het anthracycline bevattend neoadjuvante schema of overgaan naar een
alternatief niet kruisresistent schema (vinorelbine, methotrexaat en 5-FU). Patiënten die met het
alternatieve schema waren behandeld hadden een trend tot betere overleving [Thomas, 2004].
Conclusies:
Niveau 1
Het neoadjuvant toedienen van eerste, tweede of derde generatie chemotherapie bij
patiënten met een primair operabel of lokaal uitgebreid mammacarcinoom (cT1c-4 en
cN0-2) geeft vergelijkbare ziektevrije en totale overleving als postoperatief toedienen
van dezelfde therapie.
A1 Mauri 2005, Mieog 2007
A2 Bear 2006
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 127