Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
• Bij door middel van SWK aangetoonde parasternale metastasen;
• Bij parasternale FDG uptake met anatomisch substraat op FDG-PET-CT scan;
• Bij stadium III zonder verdere kennis over mogelijke parasternale afvloed.
Literatuurbespreking:
Na neoadjuvante chemotherapie gelden in principe dezelfde indicaties voor postoperatieve radiotherapie
als bij patiënten die geen neoadjuvante chemotherapie hebben ondergaan. Postoperatieve locoregionale
radiotherapie vermindert het locoregionale recidiefrisico en de lange termijnoverleving bij grote tumoren (≥
T3) en tumoren met meer dan 3 positieve klieren (≥ pN2) [EBCTCG, 2000]. Mogelijk ook bij 1-3 positieve
klieren (pN1) [Overgaard, 1999; Ragaz, 2005]. Wel zijn er enkele onzekerheden. De indicaties voor
radiotherapie na MST of mastectomie met OKD en de regionale kliergebieden zijn traditioneel deels
gebaseerd op de postoperatieve pathologische criteria. Na neoadjuvante therapie zijn deze pathologische
gegevens onbetrouwbaar.
Een studie van 150 patiënten na neoadjuvante chemotherapie en mastectomie met OKD zonder
radiotherapie toonde aan, dat zowel het initieel klinisch stadium als de uiteindelijke pathologische
uitbreiding van de ziekte onafhankelijke voorspellers zijn voor locoregionaal recidief [Buchholz, 2003]. Het
locoregionale recidiefpercentage correleerde met T stadium (T3-4), klinisch stadium (stadium IIIB, IV),
pathologische residuale ziekte (> 2 cm) en positieve klieren na chemotherapie [Buchholz, 2003]. In een
vervolgstudie [Huang, 2004] werden 542 patiënten uit 6 prospectieve studies die neoadjuvante
chemotherapie, mastectomie met OKD en postoperatieve radiotherapie hadden gekregen, vergeleken met
134 patiënten uit dezelfde 6 studies die niet bestraald waren. Hoewel radiotherapie geen gerandomiseerde
variabele was, werd in deze studie gevonden dat radiotherapie de locoregionale controle verbeterde voor
patiënten met klinisch T3 en T4 tumoren, stadium > IIB (T2N1, T3N0) en pathologische residuale ziekte > 2
cm. Tevens werd in deze studie gevonden dat radiotherapie de ziektespecifieke overleving verbeterde bij
stadium > IIIB, cT4 en 4-10 positieve klieren. Ook hier werd gevonden dat patiënten met stadium III die een
pCR hadden nog steeds een hoog locoregionaal recidief risico hadden. De studie van McGuire (2007)
onderzocht 226 patiënten die een pCR hadden na neoadjuvante chemotherapie. Radiotherapie gaf geen
verbetering van de locoregionale controle voor patiënten met stadium I en II ziekte, echter de tienjaars
lokale controle voor stadium III patiënten werd significant verbeterd met radiotherapie (7,3% vs. 33%;
p=0,004). Ook was postoperatieve radiotherapie geassocieerd met verbetering van de ziektevrije en totale
overleving (totale overleving 77% vs. 33%; p=0,002).
Een prospectieve studie naar 132 stadium I en II patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen
gevolgd door mastectomie met OKD zonder radiotherapie toonde aan dat patiënten met stadium cT3 of
ypT3 tumoren of ypN2-3 een hoog locoregionaal recidief risico hadden. Patiënten met stadium I en II
tumoren met 1-3 positieve klieren na chemotherapie hadden een beperkt locoregionaal recidief risico
[Garg, 2004]. In deze serie werd ook leeftijd onder de 40 jaar als risicofactor voor locoregionaal recidief
gevonden. Downstaging door neoadjuvante chemotherapie lijkt dus niet te leiden tot een betere lokale
controle [Bucholz, 2003, Huang 2004]. Daarom lijkt het gerechtvaardigd om voor patiënten die na
neoadjuvante chemotherapie een pN1 classificatie hebben (1-3 positieve okselklieren) postoperatieve
radiotherapie te adviseren [Bucholz, 2008].
Regionale behandeling
De plaats en uitgebreidheid van behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische
therapie is nog minder duidelijk dan bij primair geopereerd mammacarcinoom. Het al of niet aanwezig zijn
van regionale metastasen is van prognostisch belang. Omdat na neoadjuvante systemische behandeling
downstaging kan optreden wordt geadviseerd om de regionale klierstatus middels cytologische punctie van
klinisch of echografisch verdachte klieren en/of SWK-procedure vóór aanvang van de neoadjuvante
behandeling vast te leggen. Net als bij primair geopereerde ziekte is het aantal regionale recidieven na
neoadjuvante behandeling opvallend klein. In een review en retrospectieve analyse van meer dan 4.000
patiënten uit het MDAH werd een okselrecidief percentage gevonden van 1%, en werd literatuur geciteerd
met okselrecidiefpercentages tussen 1,0 en 2,1% na chirurgie en tussen 0,8 en 3,1% na radiotherapie.
[Newman, 2000]. In een Franse studie van 250 patiënten (waaronder 110 met klinisch palpabele
okselklieren) die uitsluitend met neoadjuvante chemotherapie en radiotherapie behandeld werden, traden
slechts 6 okselklierrecidieven op (2,4%) [Jacquillat, 1990]. Er zijn geen gerandomiseerde trials die de
optimale behandeling van de regionale kliergebieden na neoadjuvante systemische therapie onderzoeken.
De werkgroep is daarom van mening dat de standaard behandeling (alsof geen neoadjuvante behandeling
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 133