Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Het hereditair mammacarcinoom
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
Bij dragers van een BRCA1/2 mutatie lijken remmers van DNA excisie repair, de zogenaamde PARP
(poly(ADP-ribose) polymerase) remmers effectief te zijn, maar de gebruikte middelen iniparib en olaparib
zijn nog niet voor deze indicatie geregistreerd [O’Shaugnessy, 2010]. Vooralsnog zijn dezelfde palliatieve
behandelschema’s op deze groep van toepassing.
Palliatieve chirurgie en radiotherapie
Aanbevelingen:
Bij (pijn-) klachten op basis van metastasering dient altijd palliatieve kortdurende radiotherapie overwogen
te worden. Dit geldt voor metastasen in bijvoorbeeld hersenen, lymfklieren, huid/subcutis en skelet. Bij
klachten van de primaire tumor in de mamma kan locale radiotherapie overwogen worden.
Kortdurende palliatieve radiotherapie kan in principe herhaald worden bij terugkeer van klachten.
Ter bestrijding van pijnklachten veroorzaakt door skeletmetastasen heeft het geven van een eenmalige
dosis van 8 Gy de voorkeur. Bij uitgebreide osteolyse of dreigende fracturering, heeft een gefractioneerd
schema de voorkeur tot 20-30 Gy. Bij lange pijpbeenderen dient altijd een stabiliserende osteosynthese
overwogen te worden.
Bij beperkte intracerebrale metastasering (1-3 metastasen, diameter < 4 cm) dient stereotactische
bestraling overwogen te worden in plaats van bestraling van de gehele hersenen.
Spoedradiotherapie (binnen 24 uur na diagnose) is geïndiceerd bij aangetoonde epidurale
myelum/caudacompressie op de MRI ter voorkoming van progressie en het irreversibel worden van de
neurologische klachten. Radiotherapie kan leiden tot functioneel herstel.
Bij patiënten met wervelmetastasen en een goede prognose moet de combinatie met neurochirurgisch /
orthopedisch ingrijpen overwogen worden. Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor een operatie,
dient een hogere totaaldosis overwogen te worden (30 Gy), ter voorkoming van recidief klachten.
Literatuurbespreking:
Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van klachten veroorzaakt door metastasen van
het mammacarcinoom. Hierbij kunnen zowel eenmalige als meer gefractioneerde bestralingen effectief zijn
in het verminderen of voorkomen van klachten. Palliatieve radiotherapie van de primaire tumor in de
mamma kan bij (dreigende) ulceratie overwogen worden. In enkele gevallen is palliatieve chirurgie
aangewezen.
De belangrijkste indicaties voor palliatieve radiotherapie en/of chirurgie zijn:
Pijnlijke skeletmetastasen of (dreigende) pathologische fracturen
Bij pijnlijke metastasen in het bot is radiotherapie een effectieve behandelmodaliteit; het merendeel van de
patiënten ondervindt een significante afname van de pijn en bij 33-50% verdwijnt de pijn zelfs volledig
[Chow, 2007; van der Linden, 2004]. In de meeste gevallen, ook bij patiënten met een verwachte betere
prognose [van der Linden, 2006], kan volstaan worden met een eenmalige bestraling (8 Gy), die na verloop
van tijd, indien nodig, herhaald kan worden [Sze, 2004]. Bij uitgebreide osteolytische laesies in lange
pijpbeenderen met kans op een pathologische fractuur [van der Linden, 2003] of bij wervelmetastasen met
myelumbedreiging zonder neurologische klachten wordt over het algemeen gekozen voor een hogere
dosis in een gefractioneerd schema. Hierbij is het doel van de behandeling behalve pijnreductie ook
inductie van remineralisatie ter versteviging van het bot [Koswig, 1999]. Bij dreigende pathologische
fracturen in lange pijpbeenderen moet overigens, gezien de morbiditeit van het optreden van een spontane
fractuur eerst een profylactisch chirurgisch stabiliserende ingreep overwogen worden. Indien er al een
fractuur is opgetreden, volgt eerst chirurgische stabilisatie, gecombineerd met postoperatieve radiotherapie
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 152