Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

neoadjuvante chemotherapie [Bear, 2006]. In de meta-analyses van neoadjuvante versus postoperatief
adjuvante chemotherapie werd een significante afname in het aantal mastectomieën door gebruik van
neoadjuvante chemotherapie gezien (absolute reductie 16,6%; 95%CI 15,1-18,1%) [Mieog, 2007].
Het is de vraag in hoeverre de keuze voor MST in deze categorie patiënten de lokale controle nadelig
beïnvloedt. In de meta-analyses werd een verhoogd risico op locoregionale recidieven gevonden bij
gebruik van neoadjuvante chemotherapie (RR 1,22; 95%CI 1,04-1,43). Dit risico bleek alleen verhoogd in
drie studies, waarin bij patiënten met een klinisch complete remissie [Mauriac,1999] de mamma niet werd
geopereerd [Broët, 1999; Gazet, 2001; Scholl, 1994]. Het relatief risico in deze drie studies bedroeg 1,53
(95%CI 1,17-2,00). In de resterende studies samen, waarin wel mammachirurgie plaatsvond, werd geen
significant verhoogd risico gevonden (RR 1,10; 95%CI 0,87-1,38). De slechtere lokale controle na
neoadjuvante chemotherapie lijkt dus te worden verklaard doordat macroscopische resttumor of zelfs de
hoeveelheid tumor die bij een klinisch complete remissie nog achterblijft in de mamma teveel is om met
radiotherapie alleen onder controle te krijgen. In een Franse serie van 165 patiënten met een cCR na
neoadjuvante chemotherapie hadden 100 patiënten die met uitsluitend radiotherapie behandeld waren een
trend tot slechtere locoregionale controle dan de 65 patiënten met cCR die een lumpectomie en
radiotherapie kregen [Daveau, 2010]. Blijkbaar is dus zelfs bij een klinisch complete remissie een
combinatie van chirurgie en radiotherapie nodig als locoregionale behandeling [Mauri, 2005; Mieog, 2007;
Daveau, 2010]. Een mogelijke additionele verklaring voor de slechtere lokale controle na neoadjuvante
chemotherapie is het uitstel van locoregionale behandeling [Huang, 2003].
Bij de keuze voor mammasparende chirurgie gelden dezelfde overwegingen als bij primair chirurgische
behandeling. Microcalcificaties diffuus door de mamma vormen een contra-indicatie omdat calcificaties niet
zullen verdwijnen door de neoadjuvante therapie [Buchholz, 2003; Buchholz, 2008]. Ook multicentrische
tumoren maken de keuze voor MST minder voor de hand liggend tenzij bij een goede response alle
gemarkeerde oorspronkelijk tumor bevattende gebieden radicaal geëxcideerd kunnen worden. Indien een
resectie meer dan focaal niet irradicaal is, is daarmee het risico op recidief verhoogd en wordt een
reëxcisie geadviseerd.
Op basis van een prognostische studie bij 340 patiënten die na neoadjuvante chemotherapie een MST
ondergingen, ontwikkelden onderzoekers van het MDACC een prognostische index [Chen, 2005].
Patiënten met twee of drie van de volgende factoren zouden volgens deze index een onacceptabel hoog
recidiefrisico hebben (respectievelijk 12% en 18% na 5 jaar) indien na neoadjuvante chemotherapie
mammasparend behandeld: cN2 of cN3, residuele pathologische tumor > 2cm, lymfangioinvasie of een
multifocaal patroon van de residuele tumor. Er zijn ook enkele minpunten aan deze studie, de subgroep
patiënten met meerdere factoren was klein. Positieve snijvlakken waren in deze studie zeer beperkt
aanwezig zodat deze factor niet kon worden geanalyseerd. Patiënten in deze studie hadden een remissie
van alle huidafwijkingen, hadden geen macroscopische tumorrest en geen restafwijkingen op het
mammogram Het betrof dus een geselecteerde groep [Chen, 2005].
De prognostische index werd gevalideerd op een andere dataset, te weten 815 patiënten die na
neoadjuvante chemotherapie, chirurgie (MST of mastectomie met OKD) en radiotherapie hadden
ondergaan [Huang, 2006]. Bij een score van 0/1 waren de tienjaars locoregionale recidieven laag voor
zowel mastectomie met OKD als voor MST. Echter bij een score van 2 werden lagere locoregionale
recidiefpercentages gevonden voor mastectomie met OKD vs. MST (12% versus 28%). Voor patiënten met
score 3 of 4 werden zelfs na tien jaar recidiefpercentages gevonden van 19% na mastectomie met OKD vs.
61% na MST. MST lijkt dus veilig, mits goed geselecteerd op basis van bovenstaande factoren.
Conclusies:
Niveau 1
Niveau
1
Niveau 3
Neoadjuvante chemotherapie leidt bij stadium II mammacarcinoom tot een toename in het aantal
mammasparende behandelingen.
A1 Mauri 2005, Mieog 2007
In studies waarin bij een goede respons op neoadjuvante chemotherapie werd afgezien van
lokale chirurgie, was het risico op locoregionale recidieven hoger dan wanneer wel lokale
chirurgie plaatsvond.
A1 Mauri 2005, Mieog 2007
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 131