Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Door het onderzoek naar het genetische profiel van de tumor is duidelijk geworden dat deze
hormoongevoelige mammacarcinomen tot een heterogene groep behoren waarvan het spectrum reikt van
zeer laagrisico, waarvoor chemotherapie niet zinvol is, tot een duidelijk verhoogd risico op recidief hetgeen
behandeling met chemotherapie rechtvaardigt [Soteriou, 2009; Bonnefoi, 2009; Albain, 2009; Albain, 2010].
Conventionele adjuvante en neoadjuvante chemotherapie is naast adequate hormonale behandeling van
beperkte betekenis bij patiënten met hormoongevoelige tumoren. De bijdrage van chemotherapie neemt af
met de leeftijd. Derde generatie chemotherapieschema’s lijken effectiever. Er is een aangetoonde
omgekeerde correlatie tussen het effect van (neo-)adjuvante chemotherapie en de hormoongevoeligheid.
Echter, binnen de hormonaalgevoelige groep is geen afkapwaarde van de receptoractiviteit bekend op
grond waarvan chemotherapie wel of niet moet worden geadviseerd.
Op grond van andere factoren (zoals zeer lage concentratie hormoonreceptoren, leeftijd, conditie,
contra-indicaties, gradering, HER2 etc.) kan een indicatie voor (neo-)adjuvante behandeling met
chemotherapie worden versterkt of verzwakt. Indien hiervoor wordt gekozen heeft een derde generatie
schema de voorkeur.
Adjuvante chemotherapie bij de oudere patiënt
Over het effect van adjuvante chemotherapie bij patiënten van 70 jaar of ouder is nog weinig bekend. Twee
gerandomiseerde studies onderzochten het effect van adjuvant chemotherapie bij patiënten van 65 jaar en
ouder [Fargeot, 2004; Muss, 2009]. In de studie van Fargeot werd gerandomiseerd tussen behandeling
met tamoxifen met en zonder 6 kuren wekelijks epirubicine, en in de Amerikaanse studie werden de
patiënten in de controle arm behandeld met 6 kuren CMF (klassiek) of 4 kuren AC in vergelijking met 6
kuren capecitabine in de experimentele arm. Epirubicine toevoeging aan tamoxifen resulteerde in een
6-jaar ziektevrije- overlevingswinst van 3,3%, maar geen winst in overleving. Klassiek CMF en AC
resulteerden in een significant betere (ziektevrije-) overleving na 3 jaar in vergelijking met capecitabine met
name bij de patiënten met een tumor met negatieve hormoonreceptoren. Toxiciteit was beperkt in de
wekelijks epirubicine groep maar aanzienlijk in de CMF behandelde groep wat resulteerde in het feit dat
slechts 62% van de patiënten de geplande 6 kuren ontvingen.
Optimale duur adjuvanteanthracycline-bevattende chemotherapie
Hoewel anthracycline-bevattende schema’s tot de standaard adjuvante chemotherapie worden gerekend,
is nog onvoldoende onderzocht wat de optimale duur en dosering is van deze behandeling. Indirecte
gegevens suggereren dat 6-9 cycli anthracycline-bevattende chemotherapie effectiever is dan 4 cycli. De
argumenten hiervoor zijn:
• De meta-analyse van 2005 toont dat het weglaten van de data van de 4 studies waarin 4 of minder
cycli AC of EC (C: cyclophosphamide, A: doxorubicine, E: epirubicine) werden gegeven resulteert
in een toename in de winst in overleving door anthracycline-bevattende chemotherapie t.o.v. niet
anthracycline-bevattende chemotherapie. Behandeling met 6 tot 9 cycli anthracycline-bevattende
chemotherapie resulteert in ongeveer 25% jaarlijkse reductie van het RR op overlijden ten opzichte
van de CMF regimes [EBCTCG, 2005].
• Drie studies waarin 4 cycli AC/EC werden vergeleken met 6 cycli klassiek CMF toonden
vergelijkbare uitkomsten [Fisher, 1990; Fisher, 2001; Galligioni 2000], terwijl 6 cycli CE120F
effectiever bleken dan 6 cycli klassiek CMF [Levine, 2005].
• Zes cycli FEC resulteerden in een betere overleving dan 3 cycli FEC bij premenopauzale patiënten
met een N+ mammacarcinoom [Fumoleau 2003].
Op grond van deze argumenten wordt algemeen geaccepteerd dat 6 cycli intraveneus FAC/CAF of
FEC/CEF beschouwd worden als de standaard adjuvante anthracycline-bevattende chemotherapie.
Optimale dosis adjuvanteanthracycline-bevattende chemotherapie
Dosisescalatie
Zeven studies onderzochten het effect van dosisescalatie van doxorubicine, cyclophosphamide en
epirubicine als adjuvante chemotherapie [Galligioni, 2000; Levine, 2005; Henderson, 2003; Budman, 1998;
Fisher, 1997; Fisher, 1999; Piccart, 2001; FASG, 2001; Bonneterre, 2005]. In de CALGB 9344 studie
resulteerde behandeling met een hogere dan standaarddosis doxorubicine (60 mg/m2), gedurende 4
kuren, niet in een betere overleving [Henderson, 2003]. In de CALGB 8541 bleek behandeling met een
cumulatieve dosis doxorubicine lager dan 240 mg/m2 wel minder effectief [Budman, 1998]. Dosisescalatie
van cyclophosphamide resulteerde in de NSABP B-22 en B-25 studie niet in een betere overleving,
behalve voor de subgroep van vrouwen onder de 50 jaar met minstens 4 tumorpositieve okselklieren
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 109