Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Neoadjuvante hormonale therapie
Literatuurbespreking:
Adjuvante hormonale therapie verbetert de overleving bij zowel stadium II als stadium III
mammacarcinoom, althans indien de tumor een positieve oestrogeen receptor en/of progesteron receptor
heeft [EBCTCG, 2005]. Er is minder bekend over de waarde van hormonale therapie in de neoaduvante
setting. Studies die preoperatieve met postoperatieve hormonale therapie vergelijken zijn niet verricht.
Hierbij moet worden opgemerkt dat neoadjuvante hormonale therapie, althans bij responders, wordt
toegevoegd aan de standaard adjuvante hormonale therapie in tegenstelling tot chemotherapie.
Er zijn een aantal studies verricht met neoadjuvante hormonale therapie vooral bij postmenopauzale
patiënten. In enkele fase II studies werden klinische responspercentages tussen 35 en 60% gevonden,
maar lage pathologisch complete response percentages [Ellis, 2001; Mlineritsch 2008; Takei, 2008]. Eén
fase II studie randomiseerde 180 patiënten tussen neoadjuvante exemestane, neoadjuvante anastrozol en
neoadjuvante chemotherapie en vond geen verschil in objectieve respons kans (64%) pathologische
responskans (3 vs. 6%) en de mogelijkheid tot mammasparende chirurgie tussen de hormonale therapie
en chemotherapie [Semiglazov, 2007]. Enkele studies randomiseerden tussen tamoxifen en een
aromataseremmer. In de gerandomiseerde IMPACT studie werd geen significant verschil in responskans
gezien tussen tamoxifen en aromataseremmer [Smith, 2005]. In twee andere gerandomiseerde studies, de
Letrozole P024 studie en de veel grotere PROACT studie, bleek een aromataseremmer een iets beter
responspercentage te hebben dan tamoxifen [Eierman, 2001; Cataliotti, 2006]. In de laatste studie,
waaraan 451 patiënten deelnamen werd gelijktijdige chemotherapie toegestaan en gegeven bij 44% van de
patiënten. De responsepercentages waren vergelijkbaar voor de patiënten die alléén hormonale therapie,
of gecombineerde therapie hadden gehad. Net als bij neoadjuvante chemotherapie wordt bij alle studies
melding gemaakt van resectabiliteit waar dit aanvankelijk niet mogelijk leek en/of van mammasparende
chirurgie terwijl tevoren een mastectomie gepland was.
Conclusies:
Niveau 3
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die neoadjuvante hormonale therapie
vergelijken met dezelfde hormonale behandeling postoperatief.
Bij hormoonreceptorpositieve tumoren lijkt neoadjuvante hormonale therapie net als
chemotherapie een mogelijkheid tot downstaging te geven, met een verbeterde
kans op radicale chirurgie bij stadium III of MST waar aanvankelijk mastectomie
nodig leek.
Vergelijking van het responspercentage tussen neoadjuvant tamoxifen en
aromataseremmer valt uit in het voordeel van de aromataseremmer bij
postmenopauzale patiënten.
B Eierman 2001, Smith 2005, Cataliotti 2006, Semiglazov 2007
C Ellis 2001, Mlineritsch 2008, Takei 2008
Overwegingen:
Bij veel patiënten met een indicatie voor adjuvante hormonale therapie bestaat tevens een indicatie voor
chemotherapie. Indien wegens irresectabiliteit van de locoregionale ziekte of ten behoeve van downstaging
om beter mammasparend te kunnen behandelen wordt gekozen voor de neoadjuvante opzet ligt het voor
de hand te kiezen voor de therapie met de beste responsepercentages. Chemotherapie lijkt betere
pathologische responsepercentages te laten zien dan neoadjuvante hormonale therapie. Hoewel de
vergelijkbare responspercentages in de gerandomiseerde fase twee trial van Semiglazov (2007) in dit
kader intrigerend zijn en hoewel door sommigen gesuggereerd wordt dat de responspercentages van
hormoonreceptorpositieve, HER2-negatieve tumoren na chemotherapie slechter zouden zijn dan na
hormonale therapie, is er voorlopig onvoldoende evidence om een positieve keuze voor neoadjuvante
hormonale therapie te maken [Iwata, 2010]. Bij oude en kwetsbare patiënten lijkt neoadjuvante hormonale
therapie een goede mogelijkheid. De optimale duur van neoadjuvante hormonale therapie is niet duidelijk
(de meeste studies rapporteren 3 tot 6 maanden of meer). Ziekteregressie treedt langzaam op. Men moet
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 128