Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

uim vrije sneevlakken in combinatie met zeer uitvoerig sneevlakonderzoek maakt radiotherapie niet bij
voorbaat overbodig, zeker niet bij graad III tumoren [Hughes, 2009]. De in multivariate analyse gevonden
voorspellende factoren voor locoregionaal recidief na MST voor DCIS in de EORTC trial [Bijker 2001] zijn:
• microscopisch krappe tumorvrije marges
• gradering (graad II, III)
• klinische symptomen bij presentatie
• geen radiotherapie (50 Gy)
• geen clinging micropapillair type
• leeftijd < 40 jaar
Ook anderen vonden de marge rond het verwijderde tumorweefsel als belangrijkste voorspellende factor
[Dunne, 2009].
De optimale radiotherapiedosis bij MST van DCIS is niet bekend en wordt thans in een gerandomiseerde,
internationale trial onderzocht. Het locoregionaal recidiefpercentage na radiotherapie van ongeveer 10% na
5 jaar is vrij hoog. Het gangbare locoregionaal recidiefpercentage na MST voor invasief carcinoom, waarbij
in het algemeen een boost op het tumorbed wordt gegeven is < 5% na 5 jaar. Het recidief treedt meestal
op nabij de oorspronkelijke laesie. Het geven van een boost na MST van DCIS zou derhalve ook zinvol
kunnen zijn. Meerdere auteurs maken melding van een boost op het tumorbed [McCormick, 1991;
Schwartz, 2000; Silverstein, 1999].
In een retrospectieve studie van het Rare Cancer Network werd bij jonge patiënten (< 45 jaar; follow-up 72
maanden) geconcludeerd, dat het toedienen van een hogere dosis (boost) de kans op een recidief doet
verkleinen [Omlin, 2006]. In retro- en prospectieve studies lijkt dat radiotherapie ook bij tumor bevattende
snijvlakken effectief kan zijn. In de EBCTCG meta-analyse was het ipsilateraal recidiefpercentage bij de
patiënten met een incomplete excisie ook na radiotherapie hoog (24,2% na 10 jaar) [EBCTCG, 2010]. Na
een niet-radicale mastectomie is radiotherapie van de thoraxwand geïndiceerd (50 Gy / 2 Gy fractie of
equivalent), eveneens met een boost, afhankelijk van de geschatte hoeveelheid resttumor.
Adjuvante hormonale therapie na excisie DCIS
In de NSABP B-24 en in de UKCCCR studie (2003) wordt gerapporteerd dat (na de sparende behandeling
toegediende) tamoxifen de kans op recidief DCIS doet afnemen [Fisher, 1999]. Op basis van het
uitgangspunt dat de sparende behandeling van DCIS alleen geïndiceerd is bij tumornegatieve
resectievlakken wordt geconcludeerd dat de in de NSABP B-24 studie gerapporteerde winst te beperkt
wordt geacht om klinisch relevant te zijn [Wapnir, 2011]. Ook op basis van de resultaten van de Engelse
studie moet worden geconcludeerd dat er weinig evidence is voor het gebruik van tamoxifen bij de
sparende behandeling van DCIS na een R0 resectie.
Conclusies:
Niveau
1
Niveau 3
Niveau 1
Niveau 3
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
De mammacarcinoom gerelateerde sterfte van patiënten met DCIS is relatief laag (maximaal
4,1% in 10 jaar). Dit is onafhankelijk van de primaire behandeling: mastectomie versus sparend.
A1 Bijker 2006, Cuzick 2011, EBCTCG 2010, Fisher 1993, Fisher 1998
Een tumorpositief resectievlak is de belangrijkste voorspellende factor voor lokaal recidief bij
MST van DCIS.
C Bijker 2001, Silverstein 1993, Silverstein 1998
Toevoegen van radiotherapie na een lokale excisie van DCIS resulteert in een significant
kleinere kans op een lokaal recidief.
A1 Bijker 2006, Fisher 1998,EBCTCG 2010, Emdin 2006, UKCCCR 2003
Het toedienen van een hogere dosis (boost) bij met name jongere patiënten lijkt de kans
op een recidief te verkleinen.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 60