Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Betekent deze uitgebreidere chirurgie ook een verbetering voor de patiënt? Draagt preoperatieve MRI bij
tot het verminderen van het aantal re-operaties, tot minder recidieven of tot een betere prognose?
Effect op het pre-operatief traject
In een retrospectieve studie van Bleicher (2009) van 577 patiënten, waarvan er 130 een preoperatieve MRI
ondergingen viel op, dat het pre-operatieve traject bij deze 130 patiënten ruim 22 dagen langer duurde
(p=0,011), terwijl er postoperatief geen statisch significant verschil was in positieve snijvlakken (21,6% met
MRI en 13,8 % zonder MRI, p=0,20). Het percentage conversies naar mastectomie lag wel hoger, maar
ook dit verschil was niet statistisch significant (9,8% met MRI en 5,9% zonder MRI, p=0,35). De langere
duur van het pre-operatief traject is meestal het gevolg van de work-up van de additionele bevindingen. In
de studie van Lehman (2007) waren 121 biopsieën nodig voor de detectie van 30 contralaterale tumoren.
Effect op het chirurgische beleid
Berg (2004) meldt bij 30% verandering in het chirurgisch beleid, Van Goethem (2004) 43%, Deurloo (2006)
22% en Mann ((2), 2008) bij uitsluitend ILC patiënten 28%.
Houssami (2008) stelt vast dat in 13 van de 19 studies het effect op het chirurgisch beleid wordt gemeld: in
8% wordt mastectomie uitgevoerd in plaats van lumpectomie en in 11% uitgebreidere chirurgie (niet nader
gespecificeerd, dit betrof een ruimere excisie, of een extra excisie maar ook mastectomie). Op basis van
foutpositieve bevindingen is een onterechte mastectomie uitgevoerd bij 1% van de vrouwen en een
uitgebreidere operatie in 5%.
Effect op het aantal re-operaties
Slechts een deel van de studies geeft informatie over het effect van preoperatieve MRI op het aantal
irradicale lumpectomieën. Grobmeyer (2008) meldt een laag percentage (10%) positieve snijranden.
Pengel (2008) vergeleek het aantal irradicale lumpectomieën in een groep patiënten met en zonder
preoperatieve MRI. In de groep met MRI was dit 14%, in de groep zonder MRI 19%. Mann (2010)
evalueerde retrospectief het percentage re-operaties bij ILC: zonder MRI was dit 27%, in de groep met MRI
was dit met 9% significant lager. Ook het uiteindelijke mastectomie percentage was lager in de MRI groep
(48% versus 59%).
Turnbull (2010) publiceerde de resultaten van de tot nog toe enige gerandomiseerde studie op dit gebied.
Het betreft een Engelse multicenter studie waaraan 45 ziekenhuizen en 107 chirurgen meededen. Het
primaire eindpunt was het percentage re-operaties. Het percentage re-operaties bij 800 patiënten met en
bij 800 patiënten zonder preoperatieve MRI werd vergeleken en bleek praktisch hetzelfde: 18,7 versus
19,3%.
Effect op recidiefkans en prognose
Hierover is nog weinig bekend. In een retrospectieve studie van Solin (2008) was geen verschil in het
optreden van lokaal recidief: 3% bij vrouwen met pre-operatief MRI en 4% bij vrouwen zonder MRI. Er was
ook geen verschil in overleving: 86% bij vrouwen met pre-operatief MRI en 86% zonder MRI. De
verschillen in patiëntenpopulatie waren niet significant verschillend, de patiënten met MRI waren iets jonger
(53 jaar versus 56 jaar) en hadden iets gunstiger tumorkarakteristieken.
De additionele tumorhaarden die met MRI worden ontdekt bevestigen dat wat allang bekend was, namelijk
dat mammacarcinoom vaak multifocaal en multicentrisch voorkomt [Holland, 1985]. Het is dus aannemelijk
dat bij een lumpectomie regelmatig tumor achterblijft. Desondanks laten data van klinische trials zien dat
de prognose van patiënten die sparend worden behandeld hetzelfde is als van patiënten die een
mastectomie ondergaan [van Dongen, 2000; Fisher, 2002] en is het recidief percentage laag. Kennelijk
maakt postoperatieve radiotherapie en chemotherapie achtergebleven tumor onschadelijk. De patiënten in
deze trials ondergingen geen preoperatieve MRI, waaruit geconcludeerd zou kunnen worden dat er geen
overlevingswinst gehaald kan worden uit het aantonen van multifocaliteit door MRI. Voor wat betreft de
kans op lokaal recidief moet wel opgemerkt worden dat het risico voor jonge vrouwen duidelijk hoger is
[Vrieling, 2003; Bartelink, 2007] en dat de prognose van patiënten met een lokaal recidief duidelijk slechter
is dan van patiënten die geen recidief doormaken [Voogd, 2001; Clarke, 2005]. De Bock (2009)
analyseerde de data van 3.601 vrouwen met stadium I en II mammacarcinoom geïncludeerd in 3
EORTC-trials. Patiënten met een lokaal recidief bleken een 3 keer zo hoge kans te hebben op het
ontwikkelen van afstandsmetastasen dan patiënten die geen recidief ontwikkelden. Jonge leeftijd en
sparende behandeling waren de belangrijkste prognostische factoren voor het krijgen van een lokaal
recidief. De verwachting is dat implementatie van MRI specifiek bij jonge vrouwen de overleving gunstig zal
beïnvloeden, terwijl bij vrouwen van 70 jaar en ouder geen overlevingswinst wordt verwacht. Dit is echter
nog niet aangetoond.
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 50