Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Verscheidene centra ontwikkelden een nomogram om het risico op niet-SWK metastasen te helpen
voorspellen in de aanwezigheid van okselklier micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen, waarbij die van
de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en de Tenon score als meest betrouwbare naar voren komen
voor deze specifieke groep patiënten [Coutant, 2009]. Uit een recente Nederlandse studie blijkt dat het
nomogram van de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, toegepast op 168 Nederlandse vrouwen met
een positieve schildwachtklier die een okselklierdissectie ondergingen, van onvoldoende voorspellende
waarde wordt geacht om beleid in individuele gevallen te bepalen [van den Hoven, 2010].
Gezien patiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in de SWK een aparte prognostische
populatie vormen, doet zich de vraag voor of ze op dezelfde manier behandeld moeten worden als
patiënten met okselklier macrometastasen. In een deel van de gevallen is er sprake van versleping van
epitheliale cellen [Bleiweiss, 2006; van Deurzen, 2009 (1); van Deurzen, 2009 (2)]. Daarbij is het nog niet
duidelijk of randsinusmetastasen de biologische eigenschappen hebben om tumorvormend te zijn of te
worden.
De resultaten moeten in het licht gezien worden van de kans op metastase in de niet-schildwachtklieren in
een okselkliertoilet als in de SWK-biopsie zelf geen tumor wordt aangetroffen. Veelal is die kans circa 7%.
In de studie van Krag (2007) was het percentage foutnegatieve SWK-biopsieën zelfs 9,8%. In een
gepoolde meta-analyse van 14.959 patiënten [van der Ploeg, 2008] is er een acceptabel okselklier
recidiefpercentage van 0,3% na 34 maanden mediane follow-up bij patiënten met een SWK-negatieve
status. In de NSABP B-32 trial is dit 0,7% na 95 maanden follow-up [Krag, 2010].
Okselklierdissectie
Gerandomiseerde studies die het nut bestudeerden van een volledige okselklierdissectie (OKD) bij
patiënten met micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen in de okselklieren en/of SWK zijn vooralsnog
niet gepubliceerd. Tien vergelijkende observationele studies bestudeerden het nut van OKD bij patiënten
met micrometastasen in de okselklier [Pernas, 2010; Wasif, 2010; Bilimoria, 2009; Bulte, 2009; Cox, 2008;
Haid, 2006; Schulze, 2006; Fan, 2005; Jeruss, 2005; Liang, 2001], terwijl er voor patiënten met geïsoleerde
tumorcellen in de okselklier zeven vergelijkende observationele studies gevonden werden [Pugliese, 2010;
Giobuin, 2009; Cox, 2008; Schulze, 2006; Calhoun, 2005; Jeruss, 2005; Jakub, 2002].
De grootste retrospectieve cohortstudie vergeleek 3.674 patiënten met okselklier micrometastasen die
enkel een SWK-biopsie ondergingen met 6.585 patiënten die aanvullend ook een OKD ondergingen
[Bilimoria, 2009]. Er werden geen verschillen gevonden in de vijfjaars overleving (gecorrigeerde HR: 0,95;
95%CI 0,70-1,27; p=0,75) en okselrecidief percentage (0,4% na SWK-biopsie vs. 0,2% na SWK-biopsie en
OKD, p=0,18). De hazard ratio werd ondermeer gecorrigeerd voor leeftijd, T classificatie en tumorgraad.
Enkele belangrijke kanttekeningen zijn nodig bij dit onderzoek. Zo betreft het een kankerregistratie
databank, waarbij (oksel)recidief vermoedelijk ondergeregistreerd werd. Verder gebeurde er geen
multivariate correctie voor het gebruik van systemische therapie. Ook een andere grote retrospectieve
cohortstudie baseerde zich op kankerregistratie gegevens [Wasif 2010]. In feite wilde men in deze studie
voornamelijk nagaan in hoeverre de ASCO richtlijnen gevolgd worden, met name de aanbeveling om een
routine OKD uit te voeren bij patiënten met micrometastasen in de SWK. Van de 5.353 geïncludeerde
patiënten met micrometastasen in de SWK ondergingen 2.160 patiënten (40,4%) geen aanvullende OKD.
Er werd geen verschil in totale vijfjaars overleving gevonden tussen patiënten die wel of niet een
aanvullende OKD ondergingen (89% na SWK-biopsie vs. 90% na SWK-biopsie en OKD, p=0,98). Deze
resultaten werden echter niet gecorrigeerd voor primaire tumorkenmerken of het gebruik van systemische
therapie. Gegevens over (oksel)recidief werden door de auteurs niet gerapporteerd.
Gelijkaardige bevindingen voor overleving [Cox, 2008] en recidief [Bulte, 2009; Cox, 2008; Fan, 2005;
Haid, 2006; Jeruss; 2005; Liang; 2001, Pernas; 2010; Schulze, 2006] werden gevonden in kleinere cohort
studies. Cox (2008) vergeleek de uitkomsten van 2.108 patiënten met een negatieve SWK met die van 151
patiënten met geïsoleerde tumorcellen (zie lager) en 122 patiënten met micrometastasen in de SWK.
Algemene en ziektevrije overleving waren significant slechter in de groep met micrometastasen. Binnen de
groep met micrometastasen werd er geen verschil in algemene overleving gevonden tussen patiënten
behandeld met of zonder aanvullende OKD. Na een (korte) mediane follow-up van 1,7 jaar werden ook
geen okselrecidieven vastgesteld in de groep die enkel behandeld werd met een SWK-biopsie. In een
kleine prospectieve studie vergeleken Pernas (2010) de uitkomsten van 14 patiënten met micrometastasen
in de SWK en behandeld met een aanvullende OKD met die van 45 patiënten die enkel een SWK-biopsie
ondergingen. In de groep die behandeld werd met aanvullende OKD ontwikkelde één patiënt een
infraclaviculair recidief. Na een mediane follow-up van 60,4 maanden bleef de groep die enkel met
SWK-biopsie behandeld werd recidiefvrij. Het aantal patiënten met micrometastasen in de SWK in de
andere studies varieerde van 9 tot 45 [Bulte, 2009; Fan, 2005; Haid, 2006; Liang, 2001; Schulze, 2006]. Na
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 72