Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
de specifieke klacht. HST is overigens in combinatie met tamoxifen niet effectief in het beteugelen van
menopauzale klachten. Het gebruik van niet hormonale alternatieve medicatie is effectief en veelbelovend:
serotonine heropnameremmers (SSRI’s: venlafaxine (low dose 37,5-75 mg), paroxetine en fluoxetine) of
GABA (low dose 300-900 mg).
Er werd een Cochrane review uitgevoerd van 16 gerandomiseerde studies, waaruit blijkt dat clonidine,
gabapentine en bepaalde antidepressiva effectief lijken om de frequentie en ernst van opvliegers te
verminderen. Echter, de resultaten kunnen een overschatting zijn door hoge uitval van patiënten in de
studies [Rada, 2010]. In combinatie met tamoxifen moet gebruik van paroxetine en fluoxetine vermeden
worden.
Slijmvliesproblemen kunnen locaal behandeld worden met niet hormonale vochtinbrengende crèmes en
glijmiddel (KY gel, Hyaluronzuur, estriol crème kortdurend). Als een jonge vrouw na een doorgemaakt
mammacarcinoom hormonale therapie krijgt en zwanger wil worden, kan dit de hormonale therapie
doorkruisen.
Preventie van botverlies en osteoporose
De richtlijn osteoporose en fractuurpreventie [CBO, 2010] beschrijft risicofactoren voor de aanwezigheid
van osteopenie, osteoporose en daarmede samenhangende fracturen. Een samenvatting van de aspecten
die van belang zijn bij patiënten die behandeld worden voor een mammacarcinoom wordt hieronder
weergegeven.
Hormonale therapie en osteoporose
Bij vrouwen met mammacarcinoom kunnen vooral hormonale effecten van adjuvante behandeling de kans
op botverlies vergroten. Dit komt door (toegenomen) depletie van oestrogenen, van belang voor een
optimale conditie van trabeculair- en in mindere mate corticaal bot. Vervroegde (tijdelijke) uitval van de
ovariële functie door ovariectomie, LHRH analogen of ten gevolge van chemotherapie leidt tot een afname
van de botmineraaldichtheid (BMD) van 4-10% gedurende de eerste jaren [Bruning, 1990; Delmas, 1997;
Saarto, 1997; Shapiro, 2001; Greenspan, 2007; Gnant, 2008, Hershman 2010]. Na terugkeer van de
menstruele cyclus herstelt de botdichtheid zich weer (deels) [Gnant, 2008]. Bij gebruik van
aromataseremmers bij postmenopauzale vrouwen is de kans op extra botverlies en fracturen significant
hoger dan bij gebruik van tamoxifen of placebo [Coleman, 2007; Perez, 2006; Eastell, 2006; Confravreux,
2007; Forbes, 2009; Rabaglio, 2009]. Daarentegen is het effect van selectieve estrogeenreceptor
modulatoren (SERM's) op het botmetabolisme minder eenduidig: bij premenopauzale vrouwen wordt door
tamoxifen beperkt (tot 4% na 3 jaren) botverlies geïnduceerd [Powels, 1996; Vehmanen, 2006]. Bij gebruik
van een LHRH analoog plus tamoxifen is het botverlies (-11,6% na 3 jaren) kleiner dan tijdens de
combinatie LHRH en aromataseremmer (-14% na 3 jaren) [Gnant, 2008]. Bij postmenopauzale vrouwen
hebben de meeste SERM's een beschermend effect op het bot met ook een reductie in de kans op
heupfracturen [Powles, 1996; Vehmanen, 2006, Vestergaard, 2008, Cooke 2008].
Maatregelen voor patiënten met een verhoogd risico op botverlies en fracturen betreffen een advies voor
voldoende lichaamsbeweging [Schwartz, 2007; Martyn-St James, 2008] en voldoende inname van calcium
en vitamine D. Daarnaast kunnen medicamenteuze interventies aan de orde komen. Toediening van
zoledronaat aan patiënten die werden behandeld met LHRH analogen plus tamoxifen of anastrozol kan het
vastgestelde botverlies als gevolg van de endocriene behandeling (maximaal ruim 1 SD in T score (10%
verlies) na 3 jaren) voorkomen [Gnant, 2008; Hershman, 2010]. Greenspan (2007) vond bij een kleine
groep patiënten (n=87) dat behandeling met risedronaat botverlies als gevolg van door chemotherapie
geïnduceerde uitval van de ovariële functie significant verminderde. Bisfosfonaten zijn bewezen effectief bij
de preventie van botverlies tijdens gebruik van aromataseremmers bij postmenopauzale vrouwen zoals
aangetoond door Confravreux met risedronaat (2007), Brufsky met zoledronaat (2008), en Lester met
ibandronaat (2008). Maar de effecten van bisfosfonaten op preventie van fracturen bij patiënten met
mammacarcinoom zijn minder eenduidig. Valachis (2010) vond in een meta analyse van 14
gerandomiseerde trials dat behandeling met bisfosfonaten bij patiënten die adjuvante hormonale therapie
kregen niet leidde tot een significante reductie van fracturen.
Denosumab remt de door ligand geactiveerde Receptor Activator van de Nucleaire factor Kappa B
(RANK-L) op (pre-)osteoclasten, en daarmede de osteoclasten activiteit en botverlies. Bij postmenopauzale
vrouwen met osteoporose of met een botdichtheid van T -1 tot < T -2,5 en gebruik van aromataseremmers
nam tijdens gebruik van denosumab, 60 mg s.c. per half jaar, de botdichtheid in de wervelkolom of
daarbuiten statistisch significant toe met 7-9% respectievelijk 3-6% [Ellis, 2008; Smith, 2009; Cummings,
2009]. Daarbij daalde bij het aantal fracturen met ongeveer 70% [Smith, 2009; Cummings, 2009]. De
registratie voor denosumab betreft vrouwen met osteoporose en ook postmenopauzale vrouwen die
aromataseremmers gebruiken. Denosumab is dus een alternatief voor bisfosfonaten, zeker indien
daartegen contra-indicaties of andere beperkingen bestaan. Een belangrijk bezwaar is nog dat mogelijke
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 179