Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

en/of leeftijd ≤ 40 jaar
Postoperatieve radiotherapie van de thoraxwand na ablatieve chirurgie kan worden overwogen bij:
• 1-3 positieve klieren en combinatie met één van de volgende karakteristieken: angio-invasieve
groei, graad III, leeftijd ≤ 40 jaar en grootte van de tumor ≥ 3 cm
• pN0 en combinatie met drie van de volgende karakteristieken: angio-invasieve groei, graad III,
leeftijd ≤ 40 jaar en grootte van de tumor ≥ 3 cm
Indicaties voor locoregionale postoperatieve radiotherapie (zowel na MST als GRM):
• 4 of meer positieve klieren
• Tumorpositieve okseltop
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
In dit hoofdstuk wordt de locoregionale behandeling van het mammacarcinoom besproken, met classificatie
T1-2N0-1M0 (stadium I en II, exclusief cT3N0M0) [UICC, 2010; Sobin, 2003; Wittekind, 2002]. De
locoregionale behandeling kan bestaan uit mammasparende therapie (MST) of mastectomie en wordt
gecombineerd met een okselklierstadiërende ingreep. Het histologisch subtype speelt hierbij geen rol van
betekenis: dit geldt dus ook voor het lobulair carcinoom [Arpino, 2004].
Een mastectomie wordt verricht indien het de voorkeur van patiënt heeft of indien er een contra-indicatie
bestaat voor MST door een verwacht slecht cosmetisch resultaat of een hoge kans op een lokaal recidief.
Een okselklierdissectie (OKD) wordt verricht bij cytologisch of histologisch positieve klieren, bij positieve
schildwachtklier of contra-indicatie voor het verrichten van een SWK-procedure. Radiotherapie is een
inherent onderdeel van MST: indien voor MST gekozen wordt mogen er geen contra-indicaties zijn voor
radiotherapie.
Disseminatie onderzoek
De kans dat door middel van welke afbeeldingtechniek dan ook afstandsmetastasen kunnen worden
aangetoond is gering [Ciatto, 1985; Ravaioli, 2000; Samant, 1999; van der Hoeven, 1999]. Tumormarkers,
zoals CA15-3, CEA en CA27.29 hebben geen waarde als voorspellende factor [Ebeling, 1999]. Dit is in
overeenstemming met de ASCO richtlijn 2007.
Uiteraard kan het op klinische indicatie zinnig zijn bij individuele patiënten de diagnostiek gericht uit te
breiden. Bij locoregionaal uitgebreide ziekte is de kans op het vinden van asymptomatische metastasen
hoger (zie Neoadjuvante systemische therapie). Dit geldt ook bij een postoperatief tegenvallend stadium:
bij tumoren groter dan 5 cm en/of bij meer dan 3 positieve klieren is de kans op het vinden van metastasen
ongeveer 3-5% [Samant, 1999; Ravaioli, 1998; Kim, 2011; Puglisi 2005]. Welke beeldvormende technieken
een rol kunnen spelen bij het disseminatieonderzoek staat beschreven in Preoperatieve stadiëring.
Onder MST wordt verstaan: een ruime locoregionale excisie van de tumor welke gecombineerd wordt met
een okselklierstadiërende ingreep, gevolgd door radiotherapie van de mamma.
Mammasparende therapie (MST)
Doel van de MST is het verkrijgen van een overleving vergelijkbaar met die na een mastectomie, met een
optimaal cosmetisch resultaat van de behandelde mamma en een zo klein mogelijke kans op een
locoregionaal recidief. De afweging van de keuze tussen MST en een mastectomie behoort een
multidisciplinair proces te zijn, waarbij bevindingen en overwegingen van chirurg, radioloog, patholoog en
radiotherapeut bepalend zijn. Indien er op medische gronden een voorkeur bestaat voor een van beide
behandelingen dienen het advies en de overwegingen met de patiënt besproken te worden; als de patiënt
een voorkeur voor een van de behandelingen heeft, dient dit zwaar mee te wegen.
Ten behoeve van nauwkeurige radiotherapie dienen er MRI compatibel clips geplaatst te worden in het
tumorbed op een gestandaardiseerde manier, volgens het UK protocol [Coles, 2009], dat wil zeggen: clips
in 5 richtingen:
1. in de mediale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid
2. in de laterale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid
3. in de craniale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 62