Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
C Dubey 1999, Markiewicz 1998, Fiets 2003
Adjuvante therapie met bisfosfonaten
Aanbevelingen:
Op basis van de huidige inzichten is er nog geen plaats voor adjuvant bisfosfonaten naast standaard
adjuvante systemische therapie. Indien bisfosfonaten geïndiceerd zijn bij progressief toenemende
osteopenie resulterend in osteoporose, dan kunnen deze middelen een additioneel gunstig effect hebben
op het risico op recidief.
Literatuurbespreking:
Twee van de drie gepubliceerde studies betreffende adjuvant clodronaat bij mammacarcinoom lieten een
overlevingsvoordeel zien [Diel, 2008; Powles, 2006]. Een studie toonde geen verschil [Saarto, 2004]. Twee
studies [Gnant, 2009; Eidtmann, 2010], beschreven een ziektevrij overlevingsvoordeel voor de toevoeging
van zoledronaat aan standaard adjuvant hormonale therapie. De Oostenrijkse borstkanker studie groep
randomiseerde 1.800 premenopauzale vrouwen met hormoonreceptor positief stadium I-II
mammacarcinoom tussen 3 jaar tamoxifen of 3 jaar anastrozol, icm gosereline in beide groepen, en tussen
wel of niet zoledroninezuur 4 mg iv 1x6 maanden voor 3 jaar (2x2 factorial ontwerp). Slechts 5,4% van de
patiënten had (neo-)adjuvante chemotherapie gekregen. 85% van de patiënten had een sterk hormonale
therapiegevoelige tumor. Er was geen verschil in recidiefvrije overleving tussen tamoxifen of anastrozol,
maar er was een 35% vermindering in recidiefkans voor de groep die zoledroninezuur had gekregen (HR
0,65; 95%CI 0,46-0,92). Daarnaast viel op dat in de groep die zoledroninezuur had ontvangen er, naast
botmetastasen, ook significant minder viscerale metastasen waren opgetreden [Gnant, 2009].
Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd voor stadium I-IIIa postmenopauzale, ER+ en/of PgR+
mammacarcinoom patiënten, die 5 jaar adjuvant letrozol kregen en daarnaast gerandomiseerd werden
tussen direct starten met zoledroninezuur 4 mg iv 1x6 maanden of pas wanneer een fractuur opgetreden
was of patiënten een verhoogd risico hadden daarop [Eidtmann, 2010], Na een mediane follow-up van 36
maanden bleek direct starten met zoledroninezuur een 41% risico reductie op een recidief te geven (HR
0,59; 95%CI 0,36-0,96; log-rank p=0,031) [Eidtmann, 2010]. In een nog niet gepubliceerde presentatie op
het San Antonio borstkanker symposium werden de data van de AZURE studie gepresenteerd [Coleman,
2010]. In deze studie werden 3.360 patiënten met stadium II-III mammacarcinoom gerandomiseerd tussen
wel of geen zoledronaat (6x4mg iv q 3 a 4 weken, 8x4mg iv q 3 maanden, en 5x4 mg iv q 6 maanden)
toegevoegd aan standaard adjuvant systemische therapie gedurende 5 jaar. Hiervan was slechts 31%
meer dan 5 jaar postmenopauzaal, 78% was ER+, 32% had een T1 tumor, en 95% had adjuvant
chemotherapie ontvangen. Met een mediane follow-up van bijna 5 jaar was er geen verschil in ziektevrije
overleving (multivariate HR 0,98; 95%CI 0,85-1,13; p=0,79). In vooraf gedefinieerde subgroepanalyses
bleek ER status geen rol te spelen, maar wel de menopauzale status. Bij de vrouwen die meer dan 5 jaar
postmenopauzaal waren, gaf toevoeging van zoledronaat een verbetering van de overleving (multivariate
HR 0,71; 95%CI 0,54-0,94; p=0,017). In deze groep was er zowel een vermindering in locoregionale
recidieven, als in botmetastasen en viscerale metastasen. In de andere groep was er geen toegevoegde
waarde van zoledronaat. Coleman (2010) concludeerde dat adjuvant bisfosfonaten alleen werken in een
oestrogeenarm milieu.
Toxiciteit
Bij eenderde van de patiënten behandeld met een bisfosfonaat treedt bij de eerste toediening van iv of
maandelijkse orale dosis bisfosfonaat een acute fase reactie op met oa koorts, spierpijn, en lymfopenie
[Watts, 2010]. Osteonecrose van de kaak is een relatief zeldzame, maar ernstige complicatie waarbij
kaakbot bloot komt te liggen en niet binnen 8 weken heelt [Khosla, 2007]. Bisfosfonaat therapie voor
osteoporose leidt zelden tot deze aandoening (1 op 10.000 tot