Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
subgroepen te definiëren waarbij radiotherapie achterwege kan worden gelaten [EBCTCG, 2005; Fisher,
2002].
In Nederland wordt doorgaans na radiotherapie van de gehele mamma een boost gegeven op het
tumorbed. De resultaten van de EORTC studie 10882/22881 (boost-no boost) geven aan dat de kans op
het ontstaan van een lokaal recidief na radiotherapie van de mamma gevolgd door al dan niet het
toedienen van een boost 6,2% respectievelijk 10,2% is na een mediane follow-up duur van ruim 10 jaar
[Bartelink, 2001; Bartelink, 2007]. De overleving in beide groepen was niet significant verschillend. De
boost geeft een significante gelijke relatieve daling van het lokale recidiefpercentage in alle
leeftijdsgroepen, echter de absolute winst is groter naarmate de patiënte jonger is. Bij patiënten jonger dan
40 jaar verlaagde de boost het tienjaars lokale recidiefpercentage van 23,9% naar 13,5%. Bij oudere
patiënten gaf de boost ook significant betere controle, echter absoluut was er een verschil na 10 jaar van
rond de 4%: van 12,5% naar 8,7% bij patiënten van 41-50 jaar, van 7,8% naar 4,9% bij patiënten van
51-60 jaar en van 7,3% naar 3,8% bij patiënten ouder dan 60 jaar. Dit is bij een follow-up van 10 jaar wat
mogelijk nog kan veranderen met de jaren. Hierbij dient te worden opgemerkt dat een additionele boost de
cosmetiek negatief beïnvloedt. Van de cosmetiek na tien jaar zijn nog geen data beschikbaar. De winst
door de boost dient afgezet te worden tegen de leeftijd, comorbiditeit, en de kans op vermindering van het
cosmetisch effect.
Bij elke subgroep van MST patiënten leidt radiotherapie tot een kleinere kans op een lokaal recidief; bij
jonge vrouwen leidt dit tot de grootste afname, bij oudere vrouwen (R0; met tamoxifen) is dit voordeel na 5
jaar beperkt tot enkele procenten [Vinh-Hung, 2004; Vinh-Hung, 2003; Fisher, 2002; Hughes, 2004].
Er is een significante relatie tussen afname in vijfjaars locoregionale recidiefpercentages en
overlevingswinst na 15 jaar [EBCTCG, 2005]. Uit deze meta-analyse blijkt dat, in de hypothetische
afwezigheid van andere doodsoorzaken, het voorkomen van vier locoregionale recidieven resulteert in het
voorkómen van 1 mammacarcinoom dode na 15 jaar.
Genmutatiedraagsters
Er is geen absolute contraindicatie voor mammasparende therapie bij een aangetoonde BRCA1 of 2
genmutatie (zie paragraaf 1.3.1). Deze vrouwen hebben een grotere kans op een tweede primair
mammacarcinoom (met name contralateraal) en mogelijk een iets grotere kans op een ipsilateraal recidief,
maar dit beïnvloedt niet de overleving [Pierce, 2010; Kirova, 2010].
Radiotherapie bij vrouwen > 50 jaar
Daar de kans op locoregionaal recidief na MST leeftijdsafhankelijk is, is er in diverse studies gekeken naar
de noodzaak voor radiotherapie na een sparende ingreep bij oudere vrouwen. Een gerandomiseerde trial
[Fyles, 2004] keek bij 769 vrouwen ouder dan 50 jaar die een MST ondergingen i.v.m. een tumor kleiner
dan 5 cm naar de locoregionale recidiefpercentages na radiotherapie plus tamoxifen versus tamoxifen
alleen. Hierbij bleek dat de toevoeging van radiotherapie aan tamoxifen het locoregionale
recidiefpercentage verlaagde van 7,7% naar 0,6% na 5 jaar. De vijfjaars ziektevrije overleving werd met
radiotherapie verhoogd van 84% naar 91%. Op dezelfde wijze werd gerandomiseerd in een RTOG studie
[Hughes, 2004], ditmaal bij vrouwen ouder dan 70 jaar met een pT1N0 ER+ mammacarcinoom. Hier werd
een vijfjaars locoregionaal recidiefpercentage van 1% verkregen met radiotherapie en tamoxifen en 4%
met tamoxifen alleen.
Ook werd in de SEER database gekeken naar locoregionaal recidief percentages bij vrouwen > 70 jaar
tumoren ≤ 2 cm ER+/unknown, pN0 die wel of geen radiotherapie ondergingen in het kader van MST
[Smith, 2006]. Radiotherapie verlaagde het locoregionale recidiefpercentage na 8 jaar van 8% naar 2,3%.
Hieruit blijkt dat radiotherapie ook bij oudere vrouwen een belangrijke rol speelt bij de locoregionale
controle na MST, echter bij de individuele keuze dient rekening te worden gehouden met de eventuele
comorbideit bij oudere vrouwen.
Partiële borstbestraling
In geval van een lokaal recidief is dit in 70-80% van de gevallen gelokaliseerd ter plaatse van het originele
tumorgebied. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van de partiële borstbestraling waarbij alleen het
tumorgebied wordt bestraald en niet de gehele mamma. Vanuit de ESTRO (www.estro.org) en ASTRO
(www.astro.org) zijn richtlijnen opgesteld voor wie partiële borstbestraling van toepassing zou kunnen zijn;
dit zijn de laagrisico patiënten voor lokaal recidief, zoals de oudere patiënten, tumor ≤ 2 cm, N0, radicale
snijvlakken, ER+, geen uitgebreid DCIS rond het invasieve ductaal carcinoom. De gepubliceerde data
dusver laten veelbelovende resultaten zien. In one-institute series zijn al lange follow up gegevens
gepubliceerd waaronder die van Vicini met brachytherapie met 3,8% recidieven na 10 jaar en in de ELIOT
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 64