Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

onderzoek of door mammografie. Andere series vonden dat het percentage recidieven dat door de
mammografie alleen ontdekt wordt na MST tussen de 15% en 42% ligt [Grosse,1997; Rutgers, 1989;
Montgomery, 2007]. Daarbij vond Montgomery dat in de oudere studies (voor 2000) slechts 15% door
mammografie werd ontdekt en 46% door routine lichamelijk onderzoek. Door verbeterde mammografische
technieken lagen deze verhoudingen in de nieuwere studies (na 2000) andersom: daar werd 40% ontdekt
door mammografie en slechts 15% door routine lichamelijk onderzoek. De auteurs concludeerden dat er
geen bewijs is dat routine lichamelijk onderzoek tot een overlevingsvoordeel leidt. Ook andere studies
hebben laten zien dat de bijdrage van het lichamelijk onderzoek door de arts een dalende tendens heeft
[Drew, 1998; Kramer, 1998]. Een studie van Lu (2010) liet echter zien dat het bij vrouwen onder de 60
mogelijk kan leiden tot een eerder opsporen van een recidief, er kon echter niet aangetoond worden of dit
ook leidde tot een betere overleving. 30 tot 40% van de potentieel behandelbare recidieven wordt door de
patiënt zelf bemerkt, ondanks het feit dat na MST het lichamelijk onderzoek van de mamma problematisch
kan zijn als gevolg van littekenretractie of bestraling [Montgomery, 2007].
Samengevat wordt met de huidige kwaliteit mammografie ongeveer 40% van de recidieven door de
mammografie opgespoord, ongeveer 40-50% wordt door de patiënt zelf bemerkt, en 10-20% door
periodiek lichamelijk onderzoek. Een meta-analyse heeft laten zien dat het vroeg ontdekken van een
recidief bij een asymptomatische patiënt tot een betere overleving leidt. Bij dit vroeg ontdekken speelt
mammografie duidelijk een grotere rol dan periodiek lichamelijk onderzoek.
De vroegdetectie van een thoraxwandrecidief na mastectomie is afhankelijk van lichamelijk onderzoek door
de arts of patiënt zelf. Specifieke beeldvorming of laboratoriumonderzoek heeft geen toegevoegde waarde
in de vroegdetectie [Rutgers, 1989]. Een axillair recidief wordt meestal door de arts gevonden, en niet door
de patiënt [Montgomery, 2007].
Detectie van een 2e primaire tumor
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Literatuurbespreking:
De kans op het ontstaan van een contralateraal mammacarcinoom varieert in de hele groep patiënten van
4 tot 8 per 1.000 vrouwen per jaar (0,4-0,8%). Bij patiënten met een BRCA1/2 mutatie is de kans op een
tweede contralaterale tumor veel hoger en in de orde van ongeveer 2-3% per jaar [Malone, 2010; Metcalfe,
2011]. In het algemeen kan gesteld worden dat de kans hoger is naarmate de leeftijd bij diagnose van het
eerste mammacarcinoom lager is, wanneer de eerste tumor van het lobulaire type is en wanneer er sprake
is van een positieve familieanamnese en/of genetische predispositie [Storm, 1986; Vaittinen, 2000]. Als het
eerste mammacarcinoom wordt vastgesteld voor het 45e levensjaar is er een kans van 25% dat er voor het
75e levensjaar een contralaterale tumor manifest wordt. De risicofactoren hiervoor zijn grotendeels
conform de risicofactoren voor een eerste primaire tumor (zie Risicofactoren). Moderne
radiotherapietechnieken lijken de kans op contralateraal mammacarcinoom niet te verhogen [Obedian,
2000].
Zowel chemotherapie [Bernstein, 1992; Broet, 1995] als hormonale therapie (tamoxifen,
aromataseremmers) reduceren de kans op een tweede primaire tumor met ongeveer 30%-50% [Rose,
1989; Haffty, 1991; Levine, 1992; Haffty, 1994; EBCTCG,1998; Park, 2000; Buchholz, 2001; van der Leest,
2007]. Een dergelijke risicoreductie geldt ook voor mutatiedraagsters, hoewel er geen data uit grote
prospectieve studies beschikbaar zijn.
In aanvulling op het klinisch onderzoek draagt jaarlijks mammografie bij aan de vroegtijdige diagnose en
een betere prognose van het tweede primaire carcinoom [Mellink, 1991; Kaas, 2001]. Bij oudere patiënten
(> 60 jaar) lijkt het gerechtvaardigd om na een ziektevrij interval van ten minste 10 jaar het
mammografie-interval te verruimen naar twee jaar [Kaas, 2001]. Als de primaire chirurgische behandeling
bestond uit mastectomie kan die mammografische controle via het BOB worden georganiseerd.
Bij patiënten boven de 75 jaar met een ziektevrij interval van ten minste 5 jaar kan bij bestaande
co-morbiditeit worden besloten van verdere mammografische controle af te zien, omdat preventief
beeldvormend onderzoek op deze leeftijd niet aan de eis van sterftereductie met behoud van een redelijke
balans tussen voor- en nadelen kan voldoen [Boer, 1995].
Nieuwe ontwikkelingen: MRI
Over de rol van routinematige MRI van de mamma in de detectie van recidief ziekteactiviteit is nog weinig
bekend. In een retrospectieve studie in een patiëntenpopulatie van 476 patiënten met primair
mammacarcinoom stelde Gorechlad (2008) vast, dat waarschijnlijk geen van de patiënten met een lokaal
recidief of 2e primaire tumor overlevingsvoordeel zou hebben gehad van een controle MRI, gezien de
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 172