Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Aanvankelijk was de overlevingswinst aangetoond in de hoogrisicogroepen, te weten patiënten met 4 of
meer positieve klieren. In een update van de Deense studies in de subgroep van patiënten bij wie 8 of
meer klieren waren verwijderd, blijkt dat patiënten met 1-3 tumorpositieve klieren de overlevingswinst na
radiotherapie gelijk is aan de N4+ patiënten, te weten 9% absoluut na 15 jaar [Overgaard, 2007].
Het is van belang patiënten te selecteren die een te verwachten locoregionaal recidiefpercentage hebben
van ≥ 15% op 5 jaar, daar deze patiënten zowel wat betreft hun locoregionale controle als hun overall
survival baat kunnen hebben bij radiotherapie. Hierbij kan niet alleen gekeken worden naar de
lymfklierstatus maar ook naar combinatie met andere factoren. Wallgren (2003) bestudeerde meer dan
5.000 patiënten na mastectomie inclusief OKD die in één van de zeven International Breast Cancer Group
randomized trials waren behandeld. Deze groep bestond uit lymfklierpositieve en negatieve patiënten die
geen (pN0) danwel systemische therapie ondergingen (pN+). Binnen deze groep werden factoren voor
locoregionale controle bestudeerd. Additief aan aantal positieve klieren bleken tumor gerelateerde factoren
zoals vaso-invasieve groei, grootte van de tumor (> 2 cm) en graad III tumoren voorspellers voor een
locoregionaal recidief. Met name vaso-invasieve groei is bevestigd in andere studies [van Tienhoven 1999,
Voogd 2001]. Jagsi (2005) keek naar locoregionaal recidief voorspellende factoren na mastectomie
inclusief OKD. Bij lymfkliernegatieve patiënten bleken 3 van dergelijke factoren een locoregionaalrecidief
percentage van 40% te geven na 10 jaar. Ook andere studies bevestigen de mogelijke rol van
radiotherapie bij N1-3. Ragaz publiceerde in 2005 de 20-jaars resultaten van de British Columbia trial. In
deze studie werden 318 premenopauzale patiënten met een invasief mammacarcinoom en positieve
klierstatus gerandomiseerd over twee groepen: radiotherapie + chemotherapie (n=164) of chemotherapie
alleen (n=154). Na 20 jaar follow-up was de locoregionale ziektevrije overleving 90% in de
radiotherapiegroep en 74% in de controlegroep. Uitgesplitst naar klierstatus was dit 91% en 79% voor
patiënten met 1-3 positieve klieren en 84% en 59% voor patiënten met vier of meer positieve klieren
(p=0,6). Thans loopt de SUPREMO trial die in de huidige tijd de waarde van thoraxwand bestraling
onderzoekt bij intermediate risk patiënten.
Het is in sommige gevallen onduidelijk of indien er een indicatie voor lokale radiotherapie bestaat de
regionale kliergebieden (oksel, parasternale, infra- en supraclaviculaire regio's) meebestraald moeten
worden [Recht, 2001]. In de trials waar de EBCTCG (2005) overview haar gegevens uit haalt werden de
kliergebieden vaak routinematig bestraald. De kans op het manifest worden van recidief tumor in de klier
gebieden is echter klein, zodat radiotherapie van de regionale kliergebieden mogelijk overbehandeling is bij
veel patiënten [Recht, 2001].
Conclusies:
Disseminatie onderzoek
Niveau 3
Bij patiënten met cT1-2N0-1 mammacarcinoom heeft het standaard uitvoeren van pre-operatief
disseminatie onderzoek geen aanvullende waarde.
C Ciatto 1985, van der Hoeven 1999, Samant 1999
Mammasparende therapie (MST)
MST is een veilige therapie, omdat de overlevingskans vergelijkbaar is met
mastectomie. Achterwege laten van radiotherapie bij MST heeft een nadelige invloed op
de locoregionale controle en de overleving.
Niveau 1
A1 Sarrazin 1984, Veronesi 1990, Fisher 1989, Fisher 2002, Straus 1992, van
Dongen 2000, EBCTCG 2000, EBCTCG 2005, Vinh-Hung 2003, Vinh-Hung 2004,
Hughes 2004, Fyles 2004, Poggi 2003, Kronan 2004
Niveau 1
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Een boost naast radiotherapie van de gehele mamma verbetert de lokale controle in alle
patiënten.
Het absolute voordeel van een boost na complete resectie neemt af met toenemende
leeftijd.
A1 Bartelink 2001, Bartelink 2007
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 66