Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0) - Kwaliteitskoepel

Een combinatie van diverse voorspellers voor locoregionaal recidief (jonge leeftijd, N status,
vaso-invasieve groei) geeft een verhoging van het risico op locoregionaal recidief.
C Wallgren 2003, Voogd 2005, Jagsi 2005
Overwegingen:
Partiële borstbestraling wordt gezien de nog relatief korte follow-up van de meeste gerandomiseerde
studies vooralsnog alleen binnen studieverband geadviseerd.
Hypofractionering
Richtlijn: Mammacarcinoom (2.0)
Uitgangsvraag
Wat zijn de verschillen in locoregionale controle, cosmetiek en overleving tussen hypofractionering
bestralingsschema's en de huidige (langdurige) bestralingsschema's bij patiënten die een
mammasparende behandeling hebben ondergaan?
Aanbevelingen:
Hypofractionering van de postoperatieve bestraling van de mamma kan worden toegepast bij vrouwen met
een pT 1-3a N 0-1 M 0 mammacarcinoom en tumorvrije resectieranden.
Literatuurbespreking:
In een systematische review van goede kwaliteit werden twee gerandomiseerde trials geïdentificeerd en
gemeta-analyseerd [Lehman, 2008]. Hypofractionering (meer dan 2 Gy per fractie) werd vergeleken met
conventionele bestraling (1,8 tot 2 Gy per fractie) in een populatie van 2.644 patiënten met T 1-2 N 0 M 0 , en
vrije marges van het resectiepreparaat. Hypofractionering beïnvloedde de vijfjaars overleving (RR: 0,97;
95%CI 0,78-1,19), cosmetiek (RR: 1,01; 95%CI 0,88-1,17) en lokale controle (verschil in lokale recidiefvrije
overleving: 0,4%, 95%CI -1,5-2,4%) niet. Ook de toxiciteit voor de huid (na vijf jaar RR: 0,99; 95%CI
0,44-2,22) en de toxiciteit voor het subcutane weefsel (RR: 1,0; 95%CI 0,78-1,28) waren vergelijkbaar. De
tienjaars resultaten van één van de geïncludeerde trials lieten wederom geen verschil tussen
hypofractionering of conventionele fractionering zien [Whelan, 2010].
De START Trial A vergeleek drie verschillende bestralingsschema´s: 41,6 Gy in 13 fracties (3,3 Gy per
fractie, 5 weken), 39 Gy in 13 fracties (3,0 Gy per fractie, 5 weken) vs. 50 Gy in 25 fracties (2 Gy per
fractie, 5 weken) [Bentzen, 2008]. Er werden 2.236 vrouwen met pT 1-3a N 0-1 M 0 geïncludeerd, waaronder
15% mastectomie patiënten; 61% van de patiënten kreeg een boost, 78% kreeg tamoxifen en 34%
adjuvante chemotherapie. De uitkomsten na 5 jaar verschilden niet wat betreft (lokaal) recidief of
overleving of bijwerkingen. De START Trial B vergeleek twee bestralingsschema´s 40 Gy in 15 fracties (3
weken) vs. 50 Gy in 25 fracties (5 weken) (n=2.215) [Bentzen, 2008]. De uitkomsten na 5 jaar verschilden
niet wat betreft (lokaal) recidief of bijwerkingen. Verrassend was de bevinding van een betere overleving
voor de 40 Gy groep (HR sterfte 0,76; 95%CI 0,59-0,98). De auteurs vonden geen verklaring voor dit
resultaat en verwachtten dat het door het toeval kwam. Voor beide trials werden de cosmetische resultaten
en kwaliteit van leven data in subgroepen geanalyseerd en na 5 jaar apart gerapporteerd (n=2.208)
[Hopwood, 2010]. Scores over het lichaamsbeeld, en de arm- of schoudersymptomen verschilden niet voor
de verschillende bestralingsregimes. Borst symptomen werden onderzocht op acht verschillende items. Op
het item ´negatieve verandering van de huid´ scoorden de vrouwen in de 39 Gy en in de 40 Gy groepen
beter dan de vrouwen in de 50 Gy groepen (HR 0,63; 95%CI 0,47-0,84, respectievelijk 0,76; 95%CI
0,60-0,97). Voor de andere zeven items werden geen verschillen tussen de groepen aangetoond.
De gelijkwaardigheid van hypofractionering met standaardfractionering lijkt op te gaan voor patiënten met
pT 1-3a N 0-1 M 0 tumoren, al zijn er binnen deze classificaties subcategorieën met relatief weinig patiënten. In
één trial werden lokale recidieven binnen bepaalde subgroepen vergeleken [Whelan, 2010].
Hypofractionering was gelijkwaardig aan standaardfractionering voor vrouwen jonger dan 50 jaar of ouder
dan 50 jaar, voor tumoren groter of kleiner dan 2 centimeter, voor oestrogeenreceptor positieve en
-negatieve tumoren, en voor patiënten die wel of geen systemische therapie hadden gekregen. In de
subgroep met hooggradige tumoren waren er meer lokale recidieven in de hypofractioneringsgroep (16,6%
vs. 4,7%; HR: 3,08; 95%CI 1,22-7,76). In antwoord op deze bevinding werden de 8-jaars resultaten van de
START Trial A en B post hoc geanalyseerd voor de hooggradige tumoren, waarbij er geen verschil werd
03/27/2012 Mammacarcinoom (2.0) 68